Validité diagnostique d'un système de notation quantitative de la douleur pulpaire et son association avec les résultats cliniques postopératoires

Matériel et méthodes Cette étude clinique observationnelle prospective monocentrique visait à évaluer la concordance diagnostique d'un système de notation quantitatif basé sur les symptômes pour la sévérité des symptômes pulpaires et son association avec les résultats cliniques centrés sur le patient. L'approbation éthique a été obtenue du Comité d'Éthique de la Recherche Clinique Non Interventionnelle de l'Université Recep Tayyip Erdoğan (2025/435), et un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les participants.

L'étude a été menée au Département d'Endodontie, Faculté de Médecine Dentaire, Université Recep Tayyip Erdoğan. Tous les patients consécutifs se présentant avec des plaintes dentaires aiguës ont été dépistés, et ceux répondant aux critères d'inclusion prédéfinis ont été inclus après examens cliniques et radiographiques.

Sélection des patients Les participants éligibles étaient des adultes (≥18 ans) se présentant avec des symptômes aigus liés à une seule dent vitale sans preuve clinique ou radiographique de pathologie périapicale. Les critères d'exclusion comprenaient la nécrose pulpaire, les dents précédemment traitées par traitement radiculaire, les pathologies périapicales non pulpaires, l'utilisation régulière d'analgésiques ou d'anti-inflammatoires, la grossesse, les conditions immunosuppressives et les maladies systémiques affectant la perception de la douleur, la cicatrisation ou le suivi.

Classification des maladies pulpaires et critères diagnostiques L'état pulpaire a été évalué indépendamment au moment de la présentation en utilisant trois approches diagnostiques.

Classification diagnostique de Wolters L'inflammation pulpaire a été classée selon le système à quatre niveaux proposé par Wolters et al. en pulpite initiale, légère, modérée ou sévère, basé sur la continuité biologique et la sévérité des symptômes [4]. La pulpite initiale et légère - caractérisée par une douleur réversible liée à un stimulus sans symptômes spontanés significatifs - a été catégorisée comme pulpite réversible, tandis que la pulpite modérée et sévère - définie par une douleur intense, prolongée et souvent spontanée affectant les activités quotidiennes - a été catégorisée comme pulpite irréversible. Cette classification était basée sur des paramètres cliniques incluant la durée de réponse aux stimuli thermiques, la douleur spontanée, le besoin d'analgésiques et l'impact sur la vie quotidienne.

Classification diagnostique de l'AAE Le diagnostic pulpaire a également été réalisé selon la classification de l'American Association of Endodontists (AAE) [2], basée sur l'histoire du patient, les tests pulpaires thermiques et électriques, et la présence de douleur spontanée. Les conditions pulpaires ont été catégorisées comme pulpe normale, pulpite réversible, pulpite irréversible (symptomatique ou asymptomatique) ou nécrose pulpaire, avec des décisions diagnostiques reposant sur les constatations cliniques et l'interprétation des symptômes.

Outil d'évaluation de la douleur pulpaire de Kumar et al. (PPAT) Dans cette étude, l'Outil d'Évaluation de la Douleur Pulpaire validé développé par Kumar et al. a été utilisé pour évaluer quantitativement la sévérité des symptômes pulpaires [3]. L'outil comprend 11 items et génère un score total allant de 11 à 44. Une valeur seuil de 25 - établie par analyse des caractéristiques de fonctionnement du récepteur et indice de Youden dans l'étude de validation originale - a été utilisée pour différencier la pulpite réversible de la pulpite irréversible.

Les cinq premiers items évaluent l'intensité de la douleur en utilisant l'Échelle Numérique d'Évaluation-11 (NRS-11) dans différentes conditions (repos, froid, chaleur, stimuli sucrés et position couchée). Les scores NRS-11 ont été catégorisés comme aucune douleur (0), légère (1-3), modérée (4-6) ou sévère (7-10) et convertis en scores numériques allant de 1 à 4.

Les six items restants évaluent les caractéristiques de la douleur, incluant la spontanéité, la durée, la radiation, les changements positionnels, la douleur à la mastication et le besoin d'analgésiques, en utilisant une échelle de Likert à quatre points (1 = jamais à 4 = la plupart du temps/continuellement). Les scores de tous les items ont été additionnés pour obtenir un score symptomatique total, qui a été considéré comme un indicateur quantitatif de la sévérité globale des symptômes pulpaires.

Algorithme de traitement et protocoles cliniques L'allocation du traitement a été standardisée selon le score total obtenu du système de notation basé sur les symptômes de Youden. Les patients avec des scores <25 ont été diagnostiqués avec une pulpite réversible et traités par thérapie pulpaire vitale, tandis que ceux avec des scores ≥25 ont été diagnostiqués avec une pulpite irréversible et traités par traitement radiculaire. Toutes les procédures ont été réalisées sous isolation par digue en caoutchouc, en une seule visite et par un seul opérateur pour minimiser la variabilité liée à l'opérateur.

Coiffage pulpaire indirect Le coiffage pulpaire indirect a été réalisé sur les dents sans exposition pulpaire pendant l'élimination de la carie. Après excavation complète de la carie tout en préservant une fine couche de dentine adjacente à la pulpe, l'agrégat de trioxyde minéral (MTA) (Angelus Bio-C Repair, Londrina, Brésil) a été appliqué sur la dentine affectée.

Coiffage pulpaire direct Le coiffage pulpaire direct a été effectué dans les cas d'exposition pulpaire cohérente avec un diagnostic de pulpite réversible. Le nombre, la taille et la localisation des sites d'exposition ont été enregistrés. L'hémostase a été réalisée et le temps de contrôle du saignement a été documenté avant l'application de MTA (Angelus Bio-C Repair, Londrina, Brésil) sur le tissu pulpaire exposé.

Traitement radiculaire Pour les dents subissant un traitement radiculaire, l'extirpation pulpaire a été réalisée en utilisant des limes manuelles de type K #10-15 après préparation de la cavité d'accès. La longueur de travail a été déterminée en utilisant un localisateur apical électronique (Woodpex 5, Woodpecker, Chine), et les canaux ont été façonnés avec des instruments rotatifs en nickel-titane (EndoArt Smart Gold, İnci Dental, Turquie) opérés à 300 tr/min et 2-5.2 Ncm de couple en utilisant un moteur à couple contrôlé.

Après le façonnage des canaux, un protocole d'irrigation standardisé a été appliqué. Chaque canal a été irrigué avec 2.5% d'hypochlorite de sodium pendant et après l'instrumentation (volume total : 10 mL par canal), suivi de 17% d'EDTA (2 mL pendant 1 minute) pour éliminer la couche de smear. Toutes les solutions d'irrigation ont été activées en utilisant l'irrigation ultrasonique passive en trois cycles de 20 secondes.

Après irrigation, les canaux ont été séchés avec des pointes de papier stériles et obturés en utilisant un scellant à base de résine et des cônes de gutta-percha avec la technique de compaction latérale froide. Toutes les dents traitées par thérapie pulpaire vitale ou traitement radiculaire ont reçu des restaurations coronaires permanentes en utilisant un système adhésif auto-mordançant et une résine composite, assurant un scellement coronaire adéquat.

Les cas avec complications iatrogènes, telles que perforation ou séparation d'instrument, ont été exclus. Les paramètres cliniques, incluant les caractéristiques d'exposition pulpaire, la durée du saignement et le temps de traitement total, ont été systématiquement enregistrés en utilisant des formulaires de collecte de données standardisés.

Douleur postopératoire et suivi analgésique L'intensité de la douleur postopératoire a été évaluée en utilisant l'Échelle Visuelle Analogique (EVA), et un score EVA supérieur à 0 a été considéré comme indicatif de la présence de douleur postopératoire. Après traitement, l'utilisation de l'échelle EVA a été expliquée en détail à tous les patients, et des instructions écrites et verbales ont été fournies concernant la manière dont l'évaluation de la douleur devrait être réalisée à chaque intervalle de temps désigné.

Dans le protocole de suivi, les patients n'étaient pas invités à enregistrer un score de douleur ponctuel unique aux moments spécifiés. Au lieu de cela, ils ont été instruits d'enregistrer l'intensité maximale de douleur ressentie dans chaque intervalle de temps prédéfini. En conséquence, les patients ont été invités à documenter le niveau le plus élevé de douleur qu'ils ont ressenti en utilisant l'échelle EVA pendant les intervalles de temps postopératoires suivants : 0-8 heures, 8-24 heures, 24-48 heures, 48-72 heures, 72-120 heures et 120-168 heures après traitement. Dans les cas où les patients ressentaient le besoin de prendre un analgésique pendant l'un de ces intervalles, ils ont été spécifiquement instruits d'enregistrer l'intensité maximale de douleur ressentie immédiatement avant la prise d'analgésique sur le formulaire EVA.

L'utilisation d'analgésiques postopératoires a été enregistrée par patient comme oui ou non. Les patients utilisant des analgésiques ont été en outre instruits de documenter le moment de l'utilisation, le type de médicament pris et la fréquence de prise. Tous les patients se sont vu prescrire du paracétamol comme analgésique de première intention pour la gestion de la douleur postopératoire.

Les patients ont été programmés pour une visite de suivi clinique 7 jours après traitement. De plus, pour minimiser l'attrition des patients et la perte de données pendant la période de suivi, les patients ont été contactés par téléphone à des moments proches des intervalles d'évaluation programmés. Pendant ces communications, les patients ont été rappelés de compléter leurs formulaires EVA, et les informations concernant l'utilisation d'analgésiques ont été vérifiées. Cette stratégie de suivi a été mise en œuvre pour améliorer l'observance des patients pendant la période postopératoire et atteindre le niveau le plus élevé possible d'exhaustivité des données dans l'étude.

Fiabilité inter-observateurs Au moment de la présentation clinique, les patients ont été évalués indépendamment pour l'état pulpaire par deux observateurs différents en utilisant le système de notation symptomatique de Youden. Un observateur était un étudiant en dentaire de cinquième année au stade de la graduation, et l'autre était un spécialiste en endodontie avec six ans d'expérience clinique. Les deux observateurs ont enregistré les constatations cliniques et symptomatiques des patients selon les systèmes diagnostiques définis dans l'étude, sans être au courant des évaluations de l'autre.

Parce que la majorité des patients se présentaient avec des plaintes dentaires aiguës et que l'initiation immédiate du traitement après diagnostic était cliniquement obligatoire, il n'était pas réalisable d'accorder l'intervalle de temps requis pour une évaluation de fiabilité intra-observateur (test-retest), qui aurait nécessité une ré-évaluation après environ quatre semaines. Par conséquent, seule l'analyse de fiabilité inter-observateurs a été réalisée dans cette étude.

L'accord diagnostique inter-observateurs a été évalué basé sur les catégories diagnostiques binaires (pulpite réversible versus irréversible) dérivées du score de Youden. L'accord entre observateurs a été calculé en utilisant le coefficient kappa de Cohen, qui est approprié pour les données catégorielles. Les valeurs kappa ont été rapportées avec leurs intervalles de confiance à 95%. De plus, le test de McNemar a été appliqué pour évaluer les différences systématiques potentielles dans les distributions diagnostiques entre les deux observateurs.

Analyse statistique Toutes les analyses statistiques ont été réalisées en utilisant Python (version 3.14), principalement avec les bibliothèques pandas, numpy et statsmodels. Les variables continues ont été résumées en utilisant moyenne ± écart-type et médiane (intervalle interquartile), tandis que les variables catégorielles ont été présentées comme fréquences et pourcentages. L'Outil d'Évaluation de la Douleur Pulpaire de Kumar et al. a été traité comme une variable continue et sa distribution a été examinée de manière descriptive à travers différents systèmes de classification clinique pour illustrer comment la sévérité des symptômes se mappait sur le continuum de notation. L'accord entre les systèmes de classification diagnostique a été évalué en utilisant le pourcentage d'accord et les statistiques kappa de Cohen, et l'asymétrie dans les classifications discordantes a été évaluée en utilisant le test de McNemar.

L'intensité de la douleur postopératoire a été évaluée longitudinalement en utilisant les scores EVA mesurés à plusieurs moments postopératoires. Pour chaque groupe de traitement, la proportion de patients rapportant de la douleur (EVA > 0) et la proportion utilisant des analgésiques ont été calculées à chaque moment et visualisées pour décrire les tendances temporelles. Pour identifier les facteurs associés à la sévérité de la douleur tout en tenant compte des mesures répétées chez les individus, des modèles d'équations d'estimation généralisées (GEE) avec une famille gaussienne et des erreurs standard robustes ont été appliqués séparément pour les groupes VPT et RCT (traitement radiculaire). Le temps a été modélisé comme une variable catégorielle avec l'évaluation postopératoire la plus précoce comme référence. Une structure de corrélation de travail autorégressive a été utilisée, avec des structures alternatives considérées lorsque nécessaire pour assurer la stabilité du modèle. De plus, pour les cas VPT, des modèles de régression logistique multivariée ont été construits pour explorer les facteurs associés aux résultats binaires (présence de douleur postopératoire et utilisation d'analgésiques). Pour minimiser l'instabilité du modèle, les variables avec des catégories éparses ont été exclues lorsque approprié, et les valeurs manquantes dans les variables continues liées à la procédure ont été gérées en utilisant l'imputation par médiane. Une valeur p bilatérale < 0.05 a été considérée comme statistiquement significative pour toutes les analyses.