Diagnostische Validiteit van een Kwantitatief Pulpaire Pijnscoringssysteem en de Associatie met Postoperatieve Klinische Uitkomsten

Materiaal en methoden Deze prospectieve, observationele klinische studie met één centrum had tot doel de diagnostische overeenkomst van een kwantitatief symptoomgebaseerd scoringssysteem voor de ernst van pulpaire symptomen en de associatie ervan met patiëntgerichte klinische uitkomsten te evalueren. Ethische goedkeuring werd verkregen van de Commissie voor Niet-Interventioneel Klinisch Onderzoek van de Recep Tayyip Erdoğan Universiteit (2025/435), en schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van alle deelnemers.

De studie werd uitgevoerd aan de afdeling Endodontologie, Faculteit Tandheelkunde, Recep Tayyip Erdoğan Universiteit. Alle opeenvolgende patiënten die zich presenteerden met acute tandheelkundige klachten werden gescreend, en degenen die voldeden aan de vooraf bepaalde inclusiecriteria werden na klinisch en radiografisch onderzoek ingeschreven.

Patriëntselectie Geschikte deelnemers waren volwassenen (≥18 jaar) die zich presenteerden met acute symptomen gerelateerd aan een enkele vitale tand zonder klinisch of radiografisch bewijs van periapicale pathologie. Uitsluitingscriteria omvatten pulpanecrose, eerder wortelkanaalbehandelde tanden, niet-pulpaire periapicale pathologie, regelmatig gebruik van pijnstillers of ontstekingsremmende medicijnen, zwangerschap, immunosuppressieve aandoeningen en systemische ziekten die pijnperceptie, genezing of follow-up beïnvloeden.

Classificatie van Pulpaire Ziekten en Diagnostische Criteria De pulpaire status werd op het moment van presentatie onafhankelijk geëvalueerd met behulp van drie diagnostische benaderingen.

Wolters Diagnostische Classificatie Pulpaire ontsteking werd geclassificeerd volgens het vierniveau-systeem voorgesteld door Wolters et al. als initiële, milde, matige of ernstige pulpitis, gebaseerd op de biologische continuïteit en ernst van symptomen [4]. Initiële en milde pulpitis - gekenmerkt door omkeerbare, stimulus-gerelateerde pijn zonder significante spontane symptomen - werden gecategoriseerd als omkeerbare pulpitis, terwijl matige en ernstige pulpitis - gedefinieerd door intense, langdurige en vaak spontane pijn die dagelijkse activiteiten beïnvloedt - werden gecategoriseerd als onomkeerbare pulpitis. Deze classificatie was gebaseerd op klinische parameters, waaronder responsduur op thermische stimuli, spontane pijn, pijnstillerbehoefte en impact op het dagelijks leven.

AAE Diagnostische Classificatie Pulpaire diagnose werd ook uitgevoerd volgens de classificatie van de American Association of Endodontists (AAE) [2], gebaseerd op patiëntgeschiedenis, thermische en elektrische pulpatesten en de aanwezigheid van spontane pijn. Pulpaire condities werden gecategoriseerd als normale pulp, omkeerbare pulpitis, onomkeerbare pulpitis (symptomatisch of asymptomatisch) of pulpanecrose, waarbij diagnostische beslissingen afhankelijk waren van klinische bevindingen en symptoominterpretatie.

Kumar et al.'s Pulp Pain Assessment Tool (PPAT) In deze studie werd de gevalideerde Pulp Pain Assessment Tool ontwikkeld door Kumar et al. gebruikt om de ernst van pulpaire symptomen kwantitatief te beoordelen [3]. De tool bestaat uit 11 items en genereert een totaalscore variërend van 11 tot 44. Een afkapwaarde van 25 - vastgesteld door middel van receiver operating characteristic-analyse en de Youden-index in de originele validatiestudie - werd gebruikt om omkeerbare van onomkeerbare pulpitis te onderscheiden.

De eerste vijf items beoordelen pijnintensiteit met behulp van de Numeric Rating Scale-11 (NRS-11) onder verschillende omstandigheden (rust, kou, hitte, zoete stimuli en liggen). NRS-11-scores werden gecategoriseerd als geen pijn (0), mild (1-3), matig (4-6) of ernstig (7-10) en omgezet in numerieke scores variërend van 1 tot 4.

De overige zes items evalueren pijnkarakteristieken, waaronder spontaniteit, duur, uitstraling, houdingsveranderingen, pijn bij bijten en pijnstillerbehoefte, met behulp van een vierpuntsschaal van Likert (1 = nooit tot 4 = meestal/continu). Scores van alle items werden opgeteld om een totale symptoomscore te verkrijgen, die werd beschouwd als een kwantitatieve indicator van de algehele ernst van pulpaire symptomen.

Behandelalgoritme en Klinische Protocollen Behandeltoewijzing werd gestandaardiseerd volgens de totaalscore verkregen uit het Youden symptoomgebaseerde scoringssysteem. Patiënten met scores <25 werden gediagnosticeerd met omkeerbare pulpitis en behandeld met vitale pulpatherapie, terwijl degenen met scores ≥25 werden gediagnosticeerd met onomkeerbare pulpitis en behandeld met wortelkanaalbehandeling. Alle procedures werden uitgevoerd onder rubberdamisolatie, in één zitting en door één behandelaar om behandelaar-gerelateerde variabiliteit te minimaliseren.

Indirecte Pulpaoverkapping Indirecte pulpaoverkapping werd uitgevoerd in tanden zonder pulpa-expositie tijdens cariësverwijdering. Na volledige cariësexcavatie met behoud van een dun dentinelaagje naast de pulp, werd mineraal trioxide aggregaat (MTA) (Angelus Bio-C Repair, Londrina, Brazilië) aangebracht op het aangetaste dentine.

Directe Pulpaoverkapping Directe pulpaoverkapping werd uitgevoerd in gevallen van pulpa-expositie consistent met een diagnose van omkeerbare pulpitis. Het aantal, de grootte en de locatie van expositieplaatsen werden geregistreerd. Hemostase werd bereikt en bloedingcontroletijd werd gedocumenteerd vóór aanbrengen van MTA (Angelus Bio-C Repair, Londrina, Brazilië) op het blootgestelde pulpaweefsel.

Wortelkanaalbehandeling Voor tanden die wortelkanaalbehandeling ondergingen, werd pulpa-extirpatie uitgevoerd met behulp van #10-15 K-type handvijlen na toegangsholtebereiding. Werkingslengte werd bepaald met behulp van een elektronische apexlocator (Woodpex 5, Woodpecker, China), en kanalen werden gevormd met roterende nikkel-titanium instrumenten (EndoArt Smart Gold, İnci Dental, Turkije) bediend bij 300 rpm en 2-5.2 Ncm koppel met een koppelgestuurde motor.

Na kanaalvorming werd een gestandaardiseerd irrigatieprotocol toegepast. Elk kanaal werd geïrrigeerd met 2.5% natriumhypochloriet tijdens en na instrumentatie (totaal volume: 10 mL per kanaal), gevolgd door 17% EDTA (2 mL gedurende 1 minuut) om de smear layer te verwijderen. Alle irrigatieoplossingen werden geactiveerd met passieve ultrasone irrigatie in drie cycli van 20 seconden.

Na irrigatie werden kanalen gedroogd met steriele papierpunten en geobtureerd met behulp van een harsgebaseerde sealer en guttaperchakegels met de koude laterale compactietechniek. Alle tanden behandeld met vitale pulpatherapie of wortelkanaalbehandeling kregen permanente coronaire restauraties met behulp van een zelfetsend adhesiefsysteem en composiethars, met voldoende coronaire afdichting.

Gevallen met iatrogene complicaties, zoals perforatie of instrumentbreuk, werden uitgesloten. Klinische parameters, waaronder pulpa-expositiekarakteristieken, bloedingduur en totale behandeltijd, werden systematisch geregistreerd met behulp van gestandaardiseerde gegevensverzamelingsformulieren.

Postoperatieve Pijn en Pijnstiller Follow-up Postoperatieve pijnintensiteit werd beoordeeld met behulp van de Visueel Analoge Schaal (VAS), en een VAS-score groter dan 0 werd beschouwd als indicatief voor de aanwezigheid van postoperatieve pijn. Na behandeling werd het gebruik van de VAS-schaal aan alle patiënten in detail uitgelegd, en zowel schriftelijke als mondelinge instructies werden verstrekt over hoe pijnbeoordeling moet worden uitgevoerd op elk aangewezen tijdsinterval.

Binnen het follow-upprotocol werd patiënten niet gevraagd om een enkel tijdstip-pijnscore op de gespecificeerde tijdstippen vast te leggen. In plaats daarvan kregen ze instructies om de maximale pijnintensiteit ervaren binnen elk vooraf gedefinieerd tijdsinterval vast te leggen. Dienovereenkomstig werd patiënten gevraagd het hoogste pijnniveau dat ze ervoeren met behulp van de VAS-schaal te documenteren tijdens de volgende postoperatieve tijdsintervallen: 0-8 uur, 8-24 uur, 24-48 uur, 48-72 uur, 72-120 uur en 120-168 uur na behandeling. In gevallen waar patiënten de behoefte voelden om een pijnstiller in te nemen tijdens een van deze intervallen, kregen ze specifiek instructies om de maximale pijnintensiteit ervaren onmiddellijk vóór pijnstillerinname op het VAS-formulier vast te leggen.

Postoperatief pijnstillergebruik werd per patiënt geregistreerd als ja of nee. Patiënten die pijnstillers gebruikten, kregen bovendien instructies om het tijdstip van gebruik, het type ingenomen medicatie en de frequentie van inname te documenteren. Alle patiënten kregen paracetamol voorgeschreven als eerstelijns pijnstiller voor postoperatieve pijnbeheersing.

Patiënten werden ingepland voor een klinische follow-upbezoek 7 dagen na behandeling. Daarnaast, om patiëntattritie en gegevensverlies tijdens de follow-upperiode te minimaliseren, werden patiënten telefonisch benaderd op tijdstippen dicht bij de geplande beoordelingsintervallen. Tijdens deze communicaties werden patiënten herinnerd hun VAS-formulieren in te vullen, en informatie over pijnstillergebruik werd geverifieerd. Deze follow-upstrategie werd geïmplementeerd om patiëntcompliance tijdens de postoperatieve periode te verbeteren en het hoogst mogelijke niveau van gegevensvolledigheid binnen de studie te bereiken.

Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid Op het moment van klinische presentatie werden patiënten onafhankelijk beoordeeld voor pulpaire status door twee verschillende beoordelaars met behulp van het Youden symptoomscoringssysteem. Eén beoordelaar was een vijfdejaars tandheelkundestudent in het afstudeerstadium, en de andere was een endodontiespecialist met zes jaar klinische ervaring. Beide beoordelaars registreerden de klinische en symptomatische bevindingen van de patiënten volgens de diagnostische systemen gedefinieerd in de studie, zonder op de hoogte te zijn van elkaars evaluaties.

Omdat de meerderheid van de patiënten zich presenteerde met acute tandheelkundige klachten en onmiddellijke start van behandeling na diagnose klinisch verplicht was, was het niet haalbaar om het vereiste tijdsinterval toe te staan voor een intrabeoordelaar (test-hertest) betrouwbaarheidsbeoordeling, wat her-evaluatie na ongeveer vier weken zou vereisen. Daarom werd alleen interbeoordelaarsbetrouwbaarheidsanalyse uitgevoerd in deze studie.

Interbeoordelaars diagnostische overeenkomst werd geëvalueerd op basis van de binaire diagnostische categorieën (omkeerbaar versus onomkeerbare pulpitis) afgeleid van de Youden-score. Overeenkomst tussen beoordelaars werd berekend met behulp van Cohen's kappa-coëfficiënt, die geschikt is voor categorische gegevens. Kappa-waarden werden gerapporteerd samen met hun 95% betrouwbaarheidsintervallen. Bovendien werd de McNemar-test toegepast om potentiële systematische verschillen in diagnostische distributies tussen de twee beoordelaars te beoordelen.

Statistische Analyse Alle statistische analyses werden uitgevoerd met behulp van Python (versie 3.14), voornamelijk met de pandas, numpy en statsmodels bibliotheken. Continue variabelen werden samengevat met behulp van gemiddelde ± standaarddeviatie en mediaan (interkwartielbereik), terwijl categorische variabelen werden gepresenteerd als frequenties en percentages. De Pulp Pain Assessment Tool van Kumar et al. werd behandeld als een continue variabele en de distributie ervan werd beschrijvend onderzocht over verschillende klinische classificatiesystemen om te illustreren hoe symptoomernst zich afbeeldde op het scoringscontinuüm. Overeenkomst tussen diagnostische classificatiesystemen werd geëvalueerd met behulp van procentuele overeenkomst en Cohen's kappa-statistieken, en asymmetrie in niet-overeenkomende classificaties werd beoordeeld met behulp van de McNemar-test.

Postoperatieve pijnintensiteit werd longitudinaal beoordeeld met behulp van VAS-scores gemeten op meerdere postoperatieve tijdstippen. Voor elke behandelgroep werd het aandeel patiënten dat pijn rapporteerde (VAS > 0) en het aandeel dat pijnstillers gebruikte berekend op elk tijdstip en gevisualiseerd om temporele trends te beschrijven. Om factoren geassocieerd met pijnernst te identificeren terwijl rekening werd gehouden met herhaalde metingen binnen individuen, werden generalized estimating equation (GEE) modellen met een Gaussiaanse familie en robuuste standaardfouten afzonderlijk toegepast voor VPT- en RCT-groepen. Tijd werd gemodelleerd als een categorische variabele met de vroegste postoperatieve beoordeling als referentie. Een autoregressieve werkcorrelatiestructuur werd gebruikt, met alternatieve structuren overwogen indien nodig om modelstabiliteit te waarborgen. Bovendien, voor VPT-gevallen, werden multivariabele logistische regressiemodellen geconstrueerd om factoren geassocieerd met binaire uitkomsten (aanwezigheid van postoperatieve pijn en pijnstillergebruik) te verkennen. Om modelinstabiliteit te minimaliseren, werden variabelen met schaarse categorieën uitgesloten waar passend, en ontbrekende waarden in continue procedure-gerelateerde variabelen werden afgehandeld met mediane imputatie. Een tweezijdige p-waarde < 0.05 werd beschouwd als statistisch significant voor alle analyses.