Diagnostická platnost kvantitativního systému hodnocení bolesti zubní dřeně a jeho spojitost s pooperačními klinickými výsledky

Materiál a metody Tato prospektivní, jednocentrová observační klinická studie měla za cíl vyhodnotit diagnostickou shodu kvantitativního systému hodnocení založeného na symptomech pro závažnost pulpitidy a její asociaci s pacientům orientovanými klinickými výsledky. Etické schválení bylo získáno od Etické komise pro neintervenční klinický výzkum Univerzity Recep Tayyip Erdoğan (2025/435) a od všech účastníků byl získán písemný informovaný souhlas.

Studie byla provedena na Katedře endodoncie Fakulty zubního lékařství Univerzity Recep Tayyip Erdoğan. Všichni po sobě jdoucí pacienti s akutními zubními potížemi byli vyšetřeni a ti, kteří splnili předem stanovená vstupní kritéria, byli zařazeni po klinickém a rentgenologickém vyšetření.

Výběr pacientů Vhodnými účastníky byli dospělí (≥18 let) s akutními příznaky souvisejícími s jedním vitálním zubem bez klinického nebo rentgenologického důkazu periapikální patologie. Vylučovací kritéria zahrnovala pulparní nekrózu, dříve ošetřené zuby endodontickou léčbou, ne-pulparní periapikální patologii, pravidelné užívání analgetik nebo protizánětlivých léků, těhotenství, imunosupresivní stavy a systémová onemocnění ovlivňující vnímání bolesti, hojení nebo sledování.

Klasifikace pulparních onemocnění a diagnostická kritéria Pulparní stav byl v době prezentace nezávisle vyhodnocen pomocí tří diagnostických přístupů.

Woltersova diagnostická klasifikace Zánět dřeně byl klasifikován podle čtyřúrovňového systému navrženého Woltersem a kol. jako počáteční, mírná, střední nebo těžká pulpitida, na základě biologické kontinuity a závažnosti příznaků [4]. Počáteční a mírná pulpitida – charakterizovaná reverzibilní, stimulem vyvolanou bolestí bez významných spontánních příznaků – byly kategorizovány jako reverzibilní pulpitida, zatímco střední a těžká pulpitida – definovaná intenzivní, dlouhotrvající a často spontánní bolestí ovlivňující denní aktivity – byly kategorizovány jako ireverzibilní pulpitida. Tato klasifikace byla založena na klinických parametrech včetně délky odezvy na tepelné podněty, spontánní bolesti, potřeby analgetik a dopadu na každodenní život.

AAE diagnostická klasifikace Diagnóza dřeně byla také provedena podle klasifikace Americké asociace endodontistů (AAE) [2], na základě anamnézy pacienta, tepelného a elektrického testování vitality dřeně a přítomnosti spontánní bolesti. Stavy dřeně byly kategorizovány jako normální dřeň, reverzibilní pulpitida, ireverzibilní pulpitida (symptomatická nebo asymptomatická) nebo pulparní nekróza, přičemž diagnostická rozhodnutí závisela na klinických nálezech a interpretaci příznaků.

Nástroj pro hodnocení bolesti dřeně (PPAT) Kumara a kol. V této studii byl použit validovaný Nástroj pro hodnocení bolesti dřeně vyvinutý Kumarem a kol. ke kvantitativnímu posouzení závažnosti příznaků pulpitidy [3]. Nástroj se skládá z 11 položek a generuje celkové skóre v rozmezí od 11 do 44. Pro rozlišení reverzibilní a ireverzibilní pulpitidy byla použita hranice 25 – stanovená pomocí analýzy charakteristiky přijímače (ROC) a Youdenova indexu v původní validační studii.

Prvních pět položek hodnotí intenzitu bolesti pomocí Numerické hodnotící škály-11 (NRS-11) za různých podmínek (klid, chlad, teplo, sladké podněty a ležení). Skóre NRS-11 bylo kategorizováno jako žádná bolest (0), mírná (1–3), střední (4–6) nebo těžká (7–10) a převedeno na číselné skóre v rozmezí od 1 do 4.

Zbývajících šest položek hodnotí charakteristiky bolesti, včetně spontánnosti, trvání, vyzařování, změn polohy, bolesti při skusu a potřeby analgetik, pomocí čtyřbodové Likertovy škály (1 = nikdy až 4 = většinu času/neustále). Skóre ze všech položek bylo sečteno, čímž bylo získáno celkové symptomové skóre, které bylo považováno za kvantitativní ukazatel celkové závažnosti příznaků pulpitidy.

Terapeutický algoritmus a klinické protokoly Přidělení léčby bylo standardizováno podle celkového skóre získaného z Youdenova systému hodnocení založeného na symptomech. Pacienti se skóre <25 byli diagnostikováni s reverzibilní pulpitidou a léčeni vitální pulparní terapií, zatímco pacienti se skóre ≥25 byli diagnostikováni s ireverzibilní pulpitidou a léčeni endodontickou léčbou. Všechny výkony byly provedeny pod izolací pomocí kofferdamu, v jedné návštěvě a jedním operatérem, aby se minimalizovala variabilita související s operatérem.

Indirektní pokrytí dřeně Indirektní pokrytí dřeně bylo provedeno u zubů bez expozice dřeně během odstraňování kazu. Po úplném odstranění kazu při zachování tenké vrstvy dentinu přiléhajícího k dřeni byl na postižený dentin aplikován minerální trioxidový agregát (MTA) (Angelus Bio-C Repair, Londrina, Brazílie).

Direktní pokrytí dřeně Direktní pokrytí dřeně bylo provedeno v případech expozice dřeně odpovídající diagnóze reverzibilní pulpitidy. Počet, velikost a umístění míst expozice byly zaznamenány. Hemostáza byla dosažena a doba kontroly krvácení byla zdokumentována před aplikací MTA (Angelus Bio-C Repair, Londrina, Brazílie) na exponovanou pulparní tkáň.

Endodontická léčba U zubů podstupujících endodontickou léčbu byla extirpace dřeně provedena pomocí ručních souborů typu K #10–15 po přípravě přístupové dutinky. Pracovní délka byla stanovena pomocí elektronického apexlokátoru (Woodpex 5, Woodpecker, Čína) a kanálky byly tvarovány rotačními nástroji z niklu a titanu (EndoArt Smart Gold, İnci Dental, Turecko) poháněnými motorem s řízeným točivým momentem při 300 ot./min a točivém momentu 2–5,2 Ncm.

Po tvarování kanálků byl aplikován standardizovaný irigační protokol. Každý kanálek byl během a po instrumentaci irigován 2,5% roztokem chlornanu sodného (celkový objem: 10 ml na kanálek), následován 17% EDTA (2 ml po dobu 1 minuty) k odstranění smear vrstvy. Všechny irigační roztoky byly aktivovány pomocí pasivní ultrazvukové irigace ve třech 20sekundových cyklech.

Po irigaci byly kanálky vysušeny sterilními papírovými body a obturovány pomocí pryskyřičného tmeliva a guttaperčových kuželů technikou studené laterální kondenzace. Všechny zuby ošetřené vitální pulparní terapií nebo endodontickou léčbou obdržely trvalé koronární restaurace pomocí samoleptícího adhezivního systému a kompozitní pryskyřice, čímž bylo zajištěno adekvátní koronární těsnění.

Případy s jatrogenními komplikacemi, jako je perforace nebo zlomení nástroje, byly vyloučeny. Klinické parametry, včetně charakteristik expozice dřeně, doby krvácení a celkové doby léčby, byly systematicky zaznamenávány pomocí standardizovaných formulářů pro sběr dat.

Pooperační bolest a analgetické sledování Intenzita pooperační bolesti byla hodnocena pomocí Vizuální analogové škály (VAS) a skóre VAS větší než 0 bylo považováno za indikátor přítomnosti pooperační bolesti. Po léčbě bylo všem pacientům podrobně vysvětleno použití VAS škály a byly poskytnuty písemné i ústní pokyny, jak by mělo být hodnocení bolesti prováděno v každém určeném časovém intervalu.

V rámci sledovacího protokolu nebyli pacienti požádáni, aby zaznamenávali jediné skóre bolesti v určených časových bodech. Místo toho byli instruováni, aby zaznamenali maximální intenzitu bolesti, kterou zažili v každém předem definovaném časovém intervalu. V souladu s tím byli pacienti požádáni, aby dokumentovali nejvyšší úroveň bolesti, kterou zažili pomocí VAS škály během následujících pooperačních časových intervalů: 0–8 hodin, 8–24 hodin, 24–48 hodin, 48–72 hodin, 72–120 hodin a 120–168 hodin po léčbě. V případech, kdy pacienti pociťovali potřebu vzít analgetikum během kteréhokoli z těchto intervalů, byli specificky instruováni, aby zaznamenali maximální intenzitu bolesti zažitou bezprostředně před užitím analgetika na VAS formuláři.

Pooperační užívání analgetik bylo zaznamenáno na základě jednotlivého pacienta jako ano nebo ne. Pacientům, kteří užívali analgetika, byly navíc dány pokyny, aby dokumentovali čas užití, typ užívaného léku a frekvenci užití. Všem pacientům byl jako první linie analgetik pro zvládání pooperační bolesti předepsán paracetamol.

Pacienti byli objednáni na klinickou kontrolní návštěvu 7 dní po léčbě. Kromě toho, aby se minimalizovala ztráta pacientů a dat během sledovacího období, byli pacienti kontaktováni telefonicky v časových bodech blízkých plánovaným hodnotícím intervalům. Během těchto komunikací byli pacienti připomínáni k vyplnění jejich VAS formulářů a informace týkající se užívání analgetik byly ověřeny. Tato strategie sledování byla implementována za účelem zlepšení compliance pacientů během pooperačního období a dosažení co nejvyšší možné úrovně úplnosti dat v rámci studie.

Meziobservační spolehlivost V době klinické prezentace byl pulparní stav pacientů nezávisle hodnocen dvěma různými pozorovateli pomocí Youdenova systému hodnocení příznaků. Jeden pozorovatel byl student zubního lékařství v pátém ročníku ve fázi promoce a druhý byl specialista v endodoncii se šesti lety klinické praxe. Oba pozorovatelé zaznamenávali klinické a symptomatické nálezy pacientů podle diagnostických systémů definovaných ve studii, aniž by byli vědomi hodnocení toho druhého.

Protože většina pacientů prezentovala akutní zubní potíže a bezprostřední zahájení léčby po diagnóze bylo klinicky povinné, nebylo možné umožnit potřebný časový interval pro hodnocení spolehlivosti intraobservační (test-retest), což by vyžadovalo přehodnocení po přibližně čtyřech týdnech. Proto byla v této studii provedena pouze analýza meziobservační spolehlivosti.

Diagnostická shoda mezi pozorovateli byla hodnocena na základě binárních diagnostických kategorií (reverzibilní versus ireverzibilní pulpitida) odvozených z Youdenova skóre. Shoda mezi pozorovateli byla vypočtena pomocí Cohenova kappa koeficientu, který je vhodný pro kategorická data. Hodnoty kappa byly uvedeny spolu s jejich 95% intervaly spolehlivosti. Kromě toho byl aplikován McNemarův test k posouzení potenciálních systematických rozdílů v diagnostických distribucích mezi dvěma pozorovateli.

Statistická analýza Všechny statistické analýzy byly provedeny pomocí Pythonu (verze 3.14), primárně s knihovnami pandas, numpy a statsmodels. Spojité proměnné byly shrnuty pomocí průměru ± směrodatné odchylky a mediánu (interkvartilové rozpětí), zatímco kategorické proměnné byly prezentovány jako frekvence a procenta. Nástroj pro hodnocení bolesti dřeně Kumara a kol. byl považován za spojitou proměnnou a jeho distribuce byla deskriptivně zkoumána napříč různými klinickými klasifikačními systémy, aby bylo ilustrováno, jak se závažnost příznaků mapuje na kontinuum skóre. Shoda mezi diagnostickými klasifikačními systémy byla hodnocena pomocí procentuální shody a Cohenovy kappa statistiky a asymetrie v nesouhlasných klasifikacích byla posouzena pomocí McNemarova testu.

Intenzita pooperační bolesti byla hodnocena longitudinálně pomocí VAS skóre měřených v několika pooperačních časových bodech. Pro každou léčebnou skupinu byl v každém časovém bodě vypočítán podíl pacientů hlásících bolest (VAS > 0) a podíl užívajících analgetika a vizualizován pro popis časových trendů. K identifikaci faktorů spojených se závažností bolesti při zohlednění opakovaných měření u jednotlivců byly pro skupiny VPT a RCT (endodontická léčba) odděleně aplikovány modely zobecněných odhadovacích rovnic (GEE) s Gaussovskou rodinou a robustními standardními chybami. Čas byl modelován jako kategorická proměnná s nejčasnějším pooperačním hodnocením jako referencí. Byla použita autoregresní pracovní korelační struktura, přičemž alternativní struktury byly zvažovány v případě potřeby k zajištění stability modelu. Kromě toho byly pro případy VPT konstruovány multivariační logistické regresní modely k prozkoumání faktorů spojených s binárními výsledky (přítomnost pooperační bolesti a užívání analgetik). Aby se minimalizovala nestabilita modelu, proměnné s řídkými kategoriemi byly v případě potřeby vyloučeny a chybějící hodnoty v spojitých proměnných souvisejících s výkonem byly zpracovány pomocí mediánové imputace. Pro všechny analýzy byla za statisticky významnou považována oboustranná p-hodnota < 0,05.