Diagnostisk gyldighet av et kvantitativt pulpasmerte-scoringssystem og dets assosiasjon med postoperative kliniske resultater

Materialer og metoder Denne prospektive, observasjonelle kliniske studien med ett senter hadde som mål å evaluere den diagnostiske overensstemmelsen til et kvantitativt symptom-basert poengsystem for pulpa symptom alvorlighet og dens assosiasjon med pasientsentrerte kliniske utfall. Etisk godkjenning ble innhentet fra Recep Tayyip Erdoğan University Non-Interventional Clinical Research Ethics Committee (2025/435), og skriftlig informert samtykke ble innhentet fra alle deltakere.

Studien ble utført ved Institutt for Endodonti, Det odontologiske fakultet, Recep Tayyip Erdoğan University. Alle påfølgende pasienter som presenterte seg med akutte tannplager ble vurdert, og de som oppfylte de forhåndsdefinerte inklusjonskriteriene ble inkludert etter kliniske og radiografiske undersøkelser.

Pasientutvalg Kvalifiserte deltakere var voksne (≥18 år) som presenterte seg med akutte symptomer relatert til en enkelt vital tann uten klinisk eller radiografisk bevis for periapikal patologi. Eksklusjonskriterier inkluderte pulpanekrose, tidligere rotkanalbehandlede tenner, ikke-pulpal periapikal patologi, regelmessig bruk av smertestillende eller antiinflammatoriske legemidler, svangerskap, immunsuppressive tilstander og systemiske sykdommer som påvirker smerteoppfatning, helbredelse eller oppfølging.

Klassifisering av Pulpasykdommer og Diagnostiske Kriterier Pulpastatus ble uavhengig vurdert ved presentasjonstidspunktet ved bruk av tre diagnostiske tilnærminger.

Wolters Diagnostisk Klassifisering Pulpalinflammasjon ble klassifisert i henhold til det fire-nivå systemet foreslått av Wolters et al. som initial, mild, moderat eller alvorlig pulpitt, basert på biologisk kontinuitet og symptom alvorlighet [4]. Initial og mild pulpitt—karakterisert av reversibel, stimulus-relatert smerte uten signifikante spontane symptomer—ble kategorisert som reversibel pulpitt, mens moderat og alvorlig pulpitt—definert av intens, langvarig og ofte spontan smerte som påvirker daglige aktiviteter—ble kategorisert som irreversibel pulpitt. Denne klassifiseringen var basert på kliniske parametere inkludert responsvarighet til termiske stimuli, spontan smerte, analgetikabehov og påvirkning på dagligliv.

AAE Diagnostisk Klassifisering Pulpadiagnose ble også utført i henhold til American Association of Endodontists (AAE) klassifisering [2], basert på pasienthistorie, termisk og elektrisk pulpatester, og tilstedeværelse av spontan smerte. Pulpatilstander ble kategorisert som normal pulp, reversibel pulpitt, irreversibel pulpitt (symptomatisk eller asymptomatisk) eller pulpanekrose, med diagnostiske beslutninger avhengige av kliniske funn og symptomtolkning.

Kumar et al.'s Pulp Pain Assessment Tool (PPAT) I denne studien ble den validerte Pulp Pain Assessment Tool utviklet av Kumar et al. brukt til å kvantitativt vurdere pulpasymptom alvorlighet [3]. Verktøyet består av 11 elementer og genererer en total poengsum fra 11 til 44. En grenseverdi på 25—etablert gjennom receiver operating characteristic analyse og Youden-indeksen i den originale valideringsstudien—ble brukt til å skille reversibel fra irreversibel pulpitt.

De første fem elementene vurderer smerteintensitet ved bruk av Numeric Rating Scale-11 (NRS-11) under ulike forhold (hvile, kaldt, varmt, søte stimuli og liggende). NRS-11 poeng ble kategorisert som ingen smerte (0), mild (1-3), moderat (4-6) eller alvorlig (7-10) og konvertert til numeriske poeng fra 1 til 4.

De resterende seks elementene evaluerer smertekarakteristikker, inkludert spontanitet, varighet, stråling, posisjonsendringer, smerte ved biting og analgetikabehov, ved bruk av en firepunkts Likert-skala (1 = aldri til 4 = mesteparten av tiden/kontinuerlig). Poeng fra alle elementer ble summert for å oppnå en total symptompoengsum, som ble betraktet som en kvantitativ indikator for total pulpasymptom alvorlighet.

Behandlingsalgoritme og Kliniske Protokoller Behandlingstildeling ble standardisert i henhold til den totale poengsummen oppnådd fra Youden symptom-baserte poengsystem. Pasienter med poeng <25 ble diagnostisert med reversibel pulpitt og behandlet med vital pulpa terapi, mens de med poeng ≥25 ble diagnostisert med irreversibel pulpitt og behandlet med rotkanalbehandling. Alle prosedyrer ble utført under gummidam isolasjon, i ett besøk og av én operatør for å minimere operatør-relatert variabilitet.

Indirekte Pulpakapping Indirekte pulpakapping ble utført i tenner uten pulpaeksponering under kariesfjerning. Etter fullstendig kariesekskavasjon mens en tynn dentinlag ved siden av pulpa ble bevart, ble mineral trioksid aggregat (MTA) (Angelus Bio-C Repair, Londrina, Brasil) påført den påvirkede dentinen.

Direkte Pulpakapping Direkte pulpakapping ble utført i tilfeller av pulpaeksponering som stemte overens med en diagnose av reversibel pulpitt. Antall, størrelse og plassering av eksponeringssteder ble registrert. Hemostase ble oppnådd og blødningskontrolltid ble dokumentert før påføring av MTA (Angelus Bio-C Repair, Londrina, Brasil) til den eksponerte pulpa vev.

Rotkanalbehandling For tenner som gjennomgikk rotkanalbehandling, ble pulpaekstirpasjon utført ved bruk av #10-15 K-type håndfiler etter tilgangshulles forberedelse. Arbeidslengde ble bestemt ved bruk av en elektronisk apekslokator (Woodpex 5, Woodpecker, Kina), og kanaler ble formet med roterende nikkel-titan instrumenter (EndoArt Smart Gold, İnci Dental, Tyrkia) drevet ved 300 rpm og 2-5.2 Ncm dreiemoment ved bruk av et dreiemomentkontrollert motor.

Etter kanalforming ble en standardisert irrigasjonsprotokoll anvendt. Hver kanal ble irrigert med 2,5% natriumhypokloritt under og etter instrumentering (totalvolum: 10 mL per kanal), etterfulgt av 17% EDTA (2 mL i 1 minutt) for å fjerne smørelaget. Alle irrigasjonsløsninger ble aktivert ved bruk av passiv ultralydirrigasjon i tre 20-sekunders sykluser.

Etter irrigasjon ble kanaler tørket med sterile papirpinner og obturert ved bruk av et harpiksbasert forsegling og guttapérkakjegler med kald lateral kompaksjonsteknikk. Alle tenner behandlet med vital pulpa terapi eller rotkanalbehandling fikk permanente koronale restaurasjoner ved bruk av et selvetsende adhesivsystem og kompositt harpiks, noe som sikret tilstrekkelig koronal forsegling.

Tilfeller med iatrogene komplikasjoner, som perforasjon eller instrumentseparasjon, ble ekskludert. Kliniske parametere, inkludert pulpaeksponeringskarakteristikker, blødningsvarighet og total behandlingstid, ble systematisk registrert ved bruk av standardiserte datainnsamlingsskjemaer.

Postoperativ Smerte og Analgetika Oppfølging Postoperativ smerteintensitet ble vurdert ved bruk av Visual Analog Scale (VAS), og en VAS poengsum større enn 0 ble betraktet som indikativ for tilstedeværelse av postoperativ smerte. Etter behandling ble bruken av VAS skalaen forklart til alle pasienter i detalj, og både skriftlige og muntlige instruksjoner ble gitt angående hvordan smertevurdering skulle utføres ved hvert angitte tidsintervall.

Innenfor oppfølgingsprotokollen ble pasienter ikke bedt om å registrere en enkelt punkt-i-tid smertepoengsum ved de spesifiserte tidspunktene. I stedet ble de instruert til å registrere den maksimale smerteintensiteten opplevd innenfor hvert forhåndsdefinerte tidsintervall. Følgelig ble pasienter bedt om å dokumentere det høyeste smertenivået de opplevde ved bruk av VAS skalaen under følgende postoperative tidsintervaller: 0-8 timer, 8-24 timer, 24-48 timer, 48-72 timer, 72-120 timer og 120-168 timer etter behandling. I tilfeller hvor pasienter følte behov for å innta et analgetikum under noen av disse intervallene, ble de spesifikt instruert til å registrere den maksimale smerteintensiteten opplevd umiddelbart før analgetikainntak på VAS skjemaet.

Postoperativ analgetikabruk ble registrert på per-pasient basis som ja eller nei. Pasienter som brukte analgetika ble i tillegg instruert til å dokumentere tidspunktet for bruk, type medikament tatt og inntaksfrekvens. Alle pasienter ble foreskrevet paracetamol som førstevalgs analgetikum for postoperativ smertehåndtering.

Pasienter ble planlagt for et klinisk oppfølgingsbesøk 7 dager etter behandling. I tillegg, for å minimere pasientfrafall og datatap under oppfølgingsperioden, ble pasienter kontaktet per telefon på tidspunkter nær de planlagte vurderingsintervallene. Under disse kommunikasjonene ble pasienter påminnet om å fullføre sine VAS skjemaer, og informasjon om analgetikabruk ble bekreftet. Denne oppfølgingsstrategien ble implementert for å forbedre pasientoverholdelse under den postoperative perioden og oppnå høyest mulig nivå av datakompletthet innen studien.

Interobserver pålitelighet Ved klinisk presentasjonstidspunkt ble pasienter uavhengig vurdert for pulpastatus av to forskjellige observatører ved bruk av Youden symptompoengsystem. Én observatør var en femteårs tannlegestudent ved uteksamineringsstadiet, og den andre var en endodontispesialist med seks års klinisk erfaring. Begge observatører registrerte pasientenes kliniske og symptomatiske funn i henhold til de diagnostiske systemene definert i studien, uten å være klar over hverandres evalueringer.

Fordi flertallet av pasienter presenterte seg med akutte tannplager og umiddelbar behandlingsstart etter diagnose var klinisk obligatorisk, var det ikke mulig å tillate det nødvendige tidsintervallet for en intraobserver (test-retest) pålitelighetsvurdering, som ville ha krevd revurdering etter omtrent fire uker. Derfor ble kun interobserver pålitelighetsanalyse utført i denne studien.

Interobserver diagnostisk enighet ble evaluert basert på de binære diagnostiske kategoriene (reversibel versus irreversibel pulpitt) avledet fra Youden poengsum. Enighet mellom observatører ble beregnet ved bruk av Cohens kappa koeffisient, som er passende for kategoriske data. Kappa verdier ble rapportert sammen med deres 95% konfidensintervaller. I tillegg ble McNemar testen anvendt for å vurdere potensielle systematiske forskjeller i diagnostiske fordeling mellom de to observatørene.

Statistisk Analyse Alle statistiske analyser ble utført ved bruk av Python (versjon 3.14), primært med pandas, numpy og statsmodels bibliotekene. Kontinuerlige variabler ble oppsummert ved bruk av gjennomsnitt ± standardavvik og median (interkvartilområde), mens kategoriske variabler ble presentert som frekvenser og prosenter. Kumar et al.'s Pulp Pain Assessment Tool ble behandlet som en kontinuerlig variabel og dens distribusjon ble deskriptivt undersøkt på tvers av forskjellige kliniske klassifiseringssystemer for å illustrere hvordan symptom alvorlighet kartlegges på poengkontinuumet. Enighet mellom diagnostiske klassifiseringssystemer ble evaluert ved bruk av prosent enighet og Cohens kappa statistikk, og asymmetri i uoverensstemmende klassifiseringer ble vurdert ved bruk av McNemars test.

Postoperativ smerteintensitet ble vurdert longitudinelt ved bruk av VAS poengsummer målt på flere postoperative tidspunkter. For hver behandlingsgruppe ble andelen pasienter som rapporterte smerte (VAS > 0) og andelen som brukte analgetika beregnet ved hvert tidspunkt og visualisert for å beskrive temporale trender. For å identifisere faktorer assosiert med smertealvorlighet mens man tar hensyn til gjentatte målinger innen individer, ble generaliserte estimeringsligning (GEE) modeller med en Gaussian familie og robuste standardfeil anvendt separat for VPT og RCT (RCT) grupper. Tid ble modellert som en kategorisk variabel med den tidligste postoperative vurderingen som referanse. En autoregressiv arbeidskorrelasjonsstruktur ble brukt, med alternative strukturer vurdert når nødvendig for å sikre modellstabilitet. I tillegg, for VPT tilfeller, ble multivariable logistiske regresjonsmodeller konstruert for å utforske faktorer assosiert med binære utfall (tilstedeværelse av postoperativ smerte og analgetikabruk). For å minimere modellustabilitet ble variabler med spredte kategorier ekskludert når passende, og manglende verdier i kontinuerlige prosedyre-relaterte variabler ble håndtert ved bruk av medianimputering. En tosidig p-verdi < 0,05 ble betraktet som statistisk signifikant for alle analyser.