Diagnostisk Gyldighed af et Kvantitativt Pulpa Smertevurderingssystem og Dets Sammenhæng med Postoperative Kliniske Resultater

Materiale og metoder Dette prospektive, enkeltcenterede observationsstudie havde til formål at evaluere den diagnostiske overensstemmelse af et kvantitativt symptombaseret scoringssystem for pulpa-symptomernes sværhedsgrad og dets sammenhæng med patientcentrerede kliniske resultater. Etisk godkendelse blev indhentet fra Recep Tayyip Erdoğan Universitets Etisk Komité for Ikke-Interventionelle Kliniske Studier (2025/435), og skriftligt informeret samtykke blev indhentet fra alle deltagere.

Studiet blev gennemført på Afdelingen for Endodonti, Tandlægefakultetet, Recep Tayyip Erdoğan Universitet. Alle konsekutive patienter, der præsenterede sig med akutte tandproblemer, blev screenet, og dem, der opfyldte de foruddefinerede inklusionskriterier, blev inkluderet efter kliniske og radiografiske undersøgelser.

Patientudvælgelse Berettigede deltagere var voksne (≥18 år), der præsenterede sig med akutte symptomer relateret til en enkelt vital tand uden klinisk eller radiografisk evidens for periapikal patologi. Eksklusionskriterier inkluderede pulpanekrose, tidligere rodkanalbehandlede tænder, ikke-pulpær periapikal patologi, regelmæssigt brug af smertestillende eller antiinflammatoriske lægemidler, graviditet, immunsupprimerende tilstande og systemiske sygdomme, der påvirker smerteopfattelse, heling eller opfølgning.

Klassifikation af Pulpasygdomme og Diagnostiske Kriterier Pulpastatus blev uafhængigt vurderet på præsentationstidspunktet ved hjælp af tre diagnostiske tilgange.

Wolters Diagnostisk Klassifikation Pulpainflammation blev klassificeret efter det fire-niveaus system foreslået af Wolters et al. som initial, mild, moderat eller svær pulpitis, baseret på den biologiske kontinuitet og symptomernes sværhedsgrad [4]. Initial og mild pulpitis – karakteriseret ved reversibel, stimulus-relateret smerte uden signifikante spontane symptomer – blev kategoriseret som reversibel pulpitis, hvorimod moderat og svær pulpitis – defineret ved intens, langvarig og ofte spontan smerte, der påvirker daglige aktiviteter – blev kategoriseret som irreversibel pulpitis. Denne klassifikation var baseret på kliniske parametre, herunder responsvarighed til termiske stimuli, spontan smerte, analgesikabehov og indvirkning på dagligdagen.

AAE Diagnostisk Klassifikation Pulpadiagnose blev også udført efter American Association of Endodontists (AAE) klassifikation [2], baseret på patienthistorie, termisk og elektrisk pulpatestning og tilstedeværelsen af spontan smerte. Pulpatilstande blev kategoriseret som normal pulpa, reversibel pulpitis, irreversibel pulpitis (symptomatisk eller asymptomatisk) eller pulpanekrose, med diagnostiske beslutninger afhængige af kliniske fund og symptomfortolkning.

Kumar et al.'s Pulp Pain Assessment Tool (PPAT) I dette studie blev det validerede Pulp Pain Assessment Tool udviklet af Kumar et al. brugt til kvantitativt at vurdere pulpa-symptomernes sværhedsgrad [3]. Værktøjet består af 11 punkter og genererer en totalscore fra 11 til 44. En grænseværdi på 25 – etableret gennem ROC-analyse og Youden-index i den originale valideringsstudie – blev brugt til at differentiere reversibel fra irreversibel pulpitis.

De første fem punkter vurderer smerteintensitet ved hjælp af Numeric Rating Scale-11 (NRS-11) under forskellige forhold (hvile, kulde, varme, søde stimuli og liggende). NRS-11-scorer blev kategoriseret som ingen smerte (0), mild (1-3), moderat (4-6) eller svær (7-10) og konverteret til numeriske scorer fra 1 til 4.

De resterende seks punkter evaluerer smertekarakteristika, herunder spontanitet, varighed, udstråling, positionsændringer, smerte ved bidebevægelse og analgesikabehov, ved hjælp af en fire-punkts Likert-skala (1 = aldrig til 4 = mest af tiden/kontinuerligt). Scorer fra alle punkter blev summeret for at opnå en totalsymptomscore, der blev betragtet som en kvantitativ indikator for den samlede pulpa-symptomernes sværhedsgrad.

Behandlingsalgoritme og Kliniske Protokoller Behandlingstildeling blev standardiseret i henhold til den totale score opnået fra Youden-symptombaseret scoringssystem. Patienter med scorer <25 blev diagnosticeret med reversibel pulpitis og behandlet med vital pulpa-terapi, hvorimod dem med scorer ≥25 blev diagnosticeret med irreversibel pulpitis og behandlet med rodkanalbehandling. Alle procedurer blev udført under rubberdam-isolering, i et enkelt besøg og af en enkelt operatør for at minimere operatørrelateret variabilitet.

Indirekt Pulpacapping Indirekt pulpacapping blev udført i tænder uden pulpaeksponering under kariesfjernelse. Efter komplet kariesekskavation, mens der blev bevaret et tyndt dentinlag tilstødende pulpa, blev mineral trioxid aggregat (MTA) (Angelus Bio-C Repair, Londrina, Brasilien) påført det påvirkede dentin.

Direkte Pulpacapping Direkte pulpacapping blev udført i tilfælde af pulpaeksponering i overensstemmelse med en diagnose af reversibel pulpitis. Antallet, størrelsen og placeringen af eksponeringssteder blev registreret. Hemostase blev opnået, og blødningskontrolltid blev dokumenteret før påføring af MTA (Angelus Bio-C Repair, Londrina, Brasilien) på den eksponerede pulpa.

Rodkanalbehandling For tænder, der gennemgik rodkanalbehandling, blev pulpaekstirpation udført ved hjælp af #10-15 K-type håndfiler efter tilgangshulforberedelse. Arbejdslængde blev bestemt ved hjælp af en elektronisk apex-lokator (Woodpex 5, Woodpecker, Kina), og kanaler blev formet med roterende nikkel-titan instrumenter (EndoArt Smart Gold, İnci Dental, Tyrkiet) drevet ved 300 rpm og 2-5,2 Ncm drejningsmoment ved hjælp af et drejningsmoment-kontrolleret motor.

Efter kanalformning blev en standardiseret irrigationsprotokol anvendt. Hver kanal blev irrigeret med 2,5% natriumhypochlorit under og efter instrumentering (samlet volumen: 10 mL pr. kanal), efterfulgt af 17% EDTA (2 mL i 1 minut) for at fjerne smørelaget. Alle irrigationsopløsninger blev aktiveret ved hjælp af passiv ultralydsirrigation i tre 20-sekunders cyklusser.

Efter irrigation blev kanaler tørret med sterile papirspidser og obtureret ved hjælp af en harpiksbaseret sealer og guttaperkakoner med kold lateral kompaktionsteknik. Alle tænder behandlet med vital pulpa-terapi eller rodkanalbehandling modtog permanente koronale restaureringer ved hjælp af et selvætsende adhesivsystem og komposit, hvilket sikrede tilstrækkelig koronal tætning.

Tilfælde med iatrogne komplikationer, såsom perforering eller instrumentseparation, blev ekskluderet. Kliniske parametre, herunder pulpaeksponeringskarakteristika, blødningsvarighed og total behandlingstid, blev systematisk registreret ved hjælp af standardiserede dataindsamlingsformularer.

Postoperativ Smerte og Analgesikaopfølgning Postoperativ smerteintensitet blev vurderet ved hjælp af Visual Analog Scale (VAS), og en VAS-score større end 0 blev betragtet som indikativ for tilstedeværelsen af postoperativ smerte. Efter behandling blev brugen af VAS-skalaen forklaret til alle patienter i detaljer, og både skriftlige og mundtlige instruktioner blev givet vedrørende, hvordan smertevurdering skulle udføres på hver angivne tidsinterval.

Inden for opfølgningsprotokollen blev patienter ikke bedt om at registrere et enkelt tidspunktssmerte-score på de angivne tidspunkter. I stedet blev de instrueret til at registrere den maksimale smerteintensitet oplevet inden for hvert foruddefineret tidsinterval. Følgelig blev patienter bedt om at dokumentere det højeste smerte niveau, de oplevede ved hjælp af VAS-skalaen i følgende postoperative tidsintervaller: 0-8 timer, 8-24 timer, 24-48 timer, 48-72 timer, 72-120 timer og 120-168 timer efter behandling. I tilfælde, hvor patienter følte behov for at tage et analgesikum i nogen af disse intervaller, blev de specifikt instrueret til at registrere den maksimale smerteintensitet oplevet umiddelbart før analgesikaindtagelse på VAS-formularen.

Postoperativ analgesikabrug blev registreret pr. patient som ja eller nej. Patienter, der brugte analgesika, blev yderligere instrueret til at dokumentere tidspunktet for brug, typen af medicin taget og hyppigheden af indtagelse. Alle patienter fik ordinert paracetamol som førstevalgets analgesikum til postoperativ smertehåndtering.

Patienter blev planlagt til et klinisk opfølgningsbesøg 7 dage efter behandling. Derudover, for at minimere patientfrafald og datatab i opfølgningsperioden, blev patienter kontaktet telefonisk på tidspunkter tæt på de planlagde vurderingsintervaller. Under disse kommunikationer blev patienter påmindet om at udfylde deres VAS-formularer, og information vedrørende analgesikabrug blev verificeret. Denne opfølgningsstrategi blev implementeret for at forbedre patientoverholdelse i den postoperative periode og for at opnå det højest mulige niveau af datakomplethed i studiet.

Interobservatør pålidelighed På klinisk præsentationstidspunktet blev patienter uafhængigt vurderet for pulpastatus af to forskellige observatører ved hjælp af Youden-symptomscoringssystemet. En observatør var en femteårs tandlægestuderende på afgangsstadiet, og den anden var en endodontispecialist med seks års klinisk erfaring. Begge observatører registrerede patienternes kliniske og symptomatiske fund i henhold til de diagnostiske systemer defineret i studiet uden at være opmærksomme på hinandens evalueringer.

Fordi størstedelen af patienterne præsenterede sig med akutte tandproblemer, og øjeblikkelig behandlingsstart efter diagnose var klinisk obligatorisk, var det ikke muligt at tillade det nødvendige tidsinterval for en intraobservatør (test-retest) pålidelighedsvurdering, som ville have krævet genvurdering efter cirka fire uger. Derfor blev kun interobservatør pålidelighedsanalyse udført i dette studie.

Interobservatør diagnostisk overensstemmelse blev evalueret baseret på de binære diagnostiske kategorier (reversibel versus irreversibel pulpitis) afledt fra Youden-scoren. Overensstemmelse mellem observatører blev beregnet ved hjælp af Cohens kappakoefficient, som er passende for kategoriske data. Kappaværdier blev rapporteret sammen med deres 95% konfidensintervaller. Derudover blev McNemar-testen anvendt til at vurdere potentielle systematiske forskelle i diagnostiske fordeling mellem de to observatører.

Statistisk Analyse Alle statistiske analyser blev udført ved hjælp af Python (version 3.14), primært med pandas, numpy og statsmodels bibliotekerne. Kontinuerte variable blev opsummeret ved hjælp af middelværdi ± standardafvigelse og median (interkvartilområde), mens kategoriske variable blev præsenteret som frekvenser og procenter. Kumar et al.'s Pulp Pain Assessment Tool blev behandlet som en kontinuert variabel, og dens fordeling blev deskriptivt undersøgt på tværs af forskellige kliniske klassifikationssystemer for at illustrere, hvordan symptomsværhed blev afbildet på scoringskontinuumet. Overensstemmelse mellem diagnostiske klassifikationssystemer blev evalueret ved hjælp af procentoverensstemmelse og Cohens kappastatistik, og asymmetri i uoverensstemmende klassifikationer blev vurderet ved hjælp af McNemars test.

Postoperativ smerteintensitet blev vurderet longitudinelt ved hjælp af VAS-scorer målt på flere postoperative tidspunkter. For hver behandlingsgruppe blev andelen af patienter, der rapporterede smerte (VAS > 0), og andelen, der brugte analgesika, beregnet på hvert tidspunkt og visualiseret for at beskrive tidsmæssige tendenser. For at identificere faktorer forbundet med smertegrad under hensyntagen til gentagne målinger inden for individer, blev generaliserede estimeringsligningsmodeller (GEE) med en Gaussian-familie og robuste standardfejl anvendt separat for VPT- og RCT-grupperne. Tid blev modelleret som en kategorisk variabel med den tidligste postoperative vurdering som reference. En autokorrelativ arbejdskorrelationsstruktur blev brugt, med alternative strukturer overvejet når nødvendigt for at sikre modelstabilitet. Derudover, for VPT-tilfælde, blev multivariable logistiske regressionsmodeller konstrueret for at udforske faktorer forbundet med binære udfald (tilstedeværelse af postoperativ smerte og analgesikabrug). For at minimere modelustabilitet blev variabler med sparsomme kategorier ekskluderet, når passende, og manglende værdier i kontinuerte procedure-relaterede variable blev håndteret ved hjælp af medianimputation. En tosidet p-værdi < 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant for alle analyser.