Pilot-tutkimus aktiivisen konservatiivisen hoidon turvallisuudesta alaotsikkolihasten matalan asteen stressireaktioiden hoidossa nuorilla jalkapalloilijoilla (ActiveBack)

Projektin kuvaus – Pilottitutkimus alaselän rasitusreaktioiden asteen 1 aktiivisen konservatiivisen hoidon turvallisuudesta nuorissa jalkapalloilijoissa Luun rasitusvammat luokitellaan usein joko korkean tai matalan riskin vammoiksi. Korkean riskin vammat ovat vammoja paikoissa, joissa on taipumus edetä täydelliseen murtumaan ja viivästyneeseen/ei-yhdistymiseen, kun taas matalan riskin vammoilla on suotuisampi luonnollinen historia ja niissä on vähän tarvetta leikkaukselle tai pitkäaikaisille painon kantamisen rajoituksille. Alaselän spondylolyysi (LS) luokitellaan perinteisesti yhdeksi näistä korkean riskin vammoista.

LS on luun rasitusvamma nikamassa. Se esiintyy pars interarticulariksessa, joskus mukana on myös muita takarakenteita, ja yleisin paikka on L5, jota seuraa L4. Näitä vammoja voidaan luokitella asteikolla 0–4 Hollenberg-luokituksen mukaan.

Alaselän kipua (LBP) raportoidaan olevan yleinen ongelma jalkapallossa, ja yli puolet nuorista jalkapalloilijoista kokee sen. LS:n raportoidaan olevan yleisin alaselän kivun (LBP) lähde nuorissa urheilijoissa, ja esiintyvyys nuorissa urheilijoissa on kaksi viisi kertaa korkeampi kuin ei-urheilijoilla. Yhdessä tutkimuksessa havaittiin, että 48 % nuorista miesjalkapalloilijoista, joilla oli LBP, oli LS.

Päätutkijoiden kliinisen työn aikana lahjakkaiden nuorten jalkapalloilijoiden kanssa päätutkijat kohtasivat useita LS-tapauksia, joista suurin osa liittyi akatemioihin. Kirjallisuudessa löytyi vain viisi artikkelia, jotka keskittyivät erityisesti tähän tilaan nuorissa jalkapalloilijoissa. Tutkimukset osoittavat, että jos jollakin on alaselän luun rasitusvamma ja hän lakkaa pelaamasta jalkapalloa ja muuta fyysistä toimintaa, hän todennäköisesti parantuu. Tämä on linjassa nykyisten hoitosuositusten kanssa, jotka luokittelevat LS:n korkean riskin vammaksi, ja suositeltu hoito on vähintään kolmen kuukauden jalkapallon lopettaminen.

Kuitenkin on myös osoitettu, että nuorilla jalkapalloilijoilla, joilla on luuydinturvotus ja jotka jatkavat pelaamista, ei välttämättä pahene, eli yksikään tutkimuksista ei raportoi yhtään pelaajaa, jolla olisi spondylolisteesi. Yhdessä tutkimuksessa havaittiin, että 100 % asteen 1 vammoista parani MRI:ssä, kun taas vain 80 % asteen 3 vammoista parantui. Tämä herättää kysymyksen, pitäisikö LS:tä hoitaa sen asteen mukaan homogeenisen diagnoosin sijaan, kun aste 1 on matalan riskin vamma. Tämä voisi mahdollisesti vähentää nykyisen käytännön (3 kuukauden jalkapallon lopettaminen) haittoja, kuten jalkapallosta luopumista, negatiivisia psykososiaalisia vaikutuksia ja kuntoilun vähentymistä, mikä voi lisätä uusien/muiden vammojen riskiä paluussa urheiluun (RTP).

Siksi tämä tutkimus pyrkii testaamaan aktiivista kivun selvittämistä nuorten jalkapalloilijoiden hoidossa, joilla on diagnosoitu LS, keskittyen niihin, jotka on luokiteltu asteen 1 spondylolyysiksi.

Päätutkijat uskovat, että vähemmän konservatiivinen hoitotapa, joka perustuu oireisiin ilman radiologisten löydösten pahenemista, pyrkien minimoimaan poissaoloaikaa urheilusta, on perusteltua tässä potilasryhmässä, ja että tämä lähestymistapa tarjoaa merkittäviä terveyteen, psykososiaalisiin ja suorituskykyyn liittyviä hyötyjä.

Tämä tulisi ihannetapauksessa verrata nykyiseen hoitotapaan satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa; kuitenkin ennen tätä pilottitutkimus on tärkeä ehdotetun lähestymistavan toteuttamiskelpoisuuden varmistamiseksi.

Tutkimustyyppi:

Prospektiivinen kohorttitutkimus – Pilottitutkimus

Osallistujat ja rekrytointi 30–40 osallistujaa ikävuosina 14–19 rekrytoidaan yhteistyössä Norjan jalkapalloliiton urheilulääketieteen klinikan (IHS) ja paikallisten terveyskeskusten kanssa, jotka kuuluvat IHS:n verkostoon. Osallistujat kaikki osallistuvat järjestettyyn jalkapalloon ja ovat siten kansallisen urheiluvakuutuksen piirissä (sisältyy heidän jalkapallolisenssiinsä). Vammautuessaan he ilmoittavat vamman vakuutusyhtiölle, joka varaa sitten ajan IHS:lle Oslossa tai paikalliselle terveydenhuollon ammattilaiselle IHS:n verkostossa, tässä tapauksessa joko Oslossa tai Bergenessä. Tämä on vakio menettelytapa kaikille pelaajille ja kaikille vammoille, ja tämän projektin osallistujat noudattavat samaa rutiinia. IHS:llä oli 595 potilasta ikävuosina 14–19, joilla oli LBP vuonna 2023, ja tutkimukset osoittavat, että noin 50 % jalkapalloilijoista tässä ikäryhmässä on LS.

Sisällytyskriteerit: Jalkapalloilijat, joilla on alaselän rasitusreaktio aste 1 L4:ssä tai L5:ssä. Ikä: 14–19. Kipu vaivanneen nikaman alueella urheilutoiminnan ja/tai päivittäisten toimintojen (ADL) aikana.

Pois sulkeminen: Ei mahdollisuutta saada MRI:ta, muut olosuhteet/vammat, jotka voisivat mahdollisesti vaikuttaa tulokseen (alkutilanteessa ja seurannan aikana), kasvua vaikuttavat häiriöt.

Tulosparametrit Ensisijaiset: Lumbosakraali MRI, mukaan lukien Volumetric interpolated breath-hold examination (VIBE) -protokolla (alkutilanteessa ja kolmen kuukauden kuluttua). Potilaille, jotka ovat alle 18-vuotiaita, MRI:tä tulisi pitää ensisijaisena tutkimuksena, koska MRI:lla on osoitettu olevan korkea diagnostinen arvo, ja se tarjoaa etuja CT-skannauksiin verrattuna välttämällä ionisoivaa säteilyaltistusta (15). VIBE MRI on noussut arvokkaaksi ei-invasiiviseksi kuvantamismenetelmäksi urheiluun liittyvien luupatologioiden arvioinnissa (16), ja Ang et al. (17) vertasivat 3D VIBE MRI:ta monileikkeiseen CT:hen alaselän pars-rasitusmurtuman morfologian (täydellinen, epätäydellinen tai normaali) havaitsemisessa ja totesivat, että 3D T1 VIBE on 100 % tarkka täydellisten pars-murtumien diagnosoinnissa ja sillä on vertailukelpoinen diagnostinen kyky CT:hen epätäydellisten pars-rasitusmurtumien havaitsemisessa ja karakterisoinnissa herkkyydellä ja spesifisyydellä 96,7 % ja 92 %.

Toissijaiset:

Kipu (NPRS):

Numerical Pain Rating Scale (NPRS) The Numerical Rating Scale (NPRS-11) on 11-pisteinen asteikko kivun itsearviointiin. Sitä käytetään kivun mittaamiseen aikuisilla ja lapsilla, jotka ovat 10-vuotiaita tai vanhempia. NPRS:ää voidaan hallita suullisesti (siten myös puhelimitse) tai graafisesti itse täytettäväksi. Rakenteellisen validiteetin osalta NPRS:n havaittiin olevan vahvasti korreloitunut visuaalisen analogiaskaalan (VAS) kanssa, jossa kipua esitetään spatiaalisesti etäisyytenä suoraa viivaa pitkin, potilailla, joilla on reumaattisia ja muita kroonisia kiputiloja (kipu > 6 kuukautta): korrelaatiot vaihtelevat 0,86:sta 0,95:een. Korkea testi-retest-luotettavuus on havaittu sekä lukutaitoisilla että lukutaidottomilla potilailla, joilla on nivelreuma (r = 0,96 ja 0,95), ennen ja jälkeen lääkärin konsultaation. 2 pisteen muutos NPRS:ssä on osoitettu olevan kliinisesti merkittävä muutos LBP:ssä 1 ja 4 viikon seurannassa.

Toiminta/kyvyttömyys:

The Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire (ODI) on tilakohtainen tulosparametri potilaille, joilla on alaselän kipua, ja sillä on hyväksyttävät tai hyvät mittausominaisuudet (20). Se on itsearviointiasteikko alaselän kivun toiminnalliselle kyvyttömyydelle, ja se on validoitu käytettäväksi monilla kielillä, mukaan lukien norja. Sitä pidetään 'kultastandardina' alaselän kivulle.

The Youth Back Activity Questionnaire (YouthBAQ) on 14-kohdainen validoitu työkalu, joka on suunniteltu erityisesti mittaamaan toiminnallisia rajoituksia nuorilla (12–18) alaselän kivulla. YouthBAQ pisteytetään asteikolla 0–100, jossa 100 edustaa ei-kyvyttömyyttä ja 0 maksimaalista kyvyttömyyttä.

Aktiivisuustaso:

Tiedot viikoittaisesta harjoituskuormasta kerätään käyttämällä puhelinsovellusta AthleteMonitoring, jossa osallistujat raportoivat minuutteja viikossa urheilukohtaisesta ja ei-urheilukohtaisesta toiminnasta sekä kotiharjoitusohjelman noudattamista. Tällaista kuormituksen seurantaa on käytetty aiemmissa tutkimuksissa, ja sillä on suojaava vaikutus vammoja vastaan nuorissa urheilijoissa itse raportoituihin oireisiin perustuvan interventioiden kautta.

Projektin aikajana Syksyllä 2024 tutkijat keräävät fokusryhmiä, joihin kuuluvat pelaajat, valmentajat ja vanhemmat, ja esittelevät projektin, mukaan lukien tutkimuskysymykset, ja sopeuttavat projektia heidän palautteensa perusteella.

Jokaisen osallistujan käsittelyn harmonisoimiseksi/homogenisoimiseksi tutkijat käyvät läpi kaikki tulosparametrit, fyysisen tutkimuksen ja kuntoutusprotokollan projektissa mukana olevien terapeuttien kanssa.

Datan keruu alkaa vuonna 2025, ja tutkijat odottavat sen kestävän 12 ja 18 kuukauden välillä. Data-analyysi ja artikkelin kirjoittaminen tehdään vuosina 2026–27 (taulukko 1).

2025 2026 2027 1. kvartaali 2. kvartaali 3. kvartaali 4. kvartaali 1. kvartaali 2. kvartaali 3. kvartaali 4. kvartaali 1. kvartaali 2. kvartaali 3. kvartaali 4. kvartaali Rekrytointi Data-analyysit Kirjoitus

Jokaiselle osallistujalle datan keruun aikajana on seuraava (yleiskatsaus taulukossa 2):

Viikko 0 (ensimmäinen tapaaminen terveydenhuollon ammattilaisen kanssa, esim. fysioterapeutin) Kaikki nuoret jalkapalloilijat, joilla on alaselän kipua joko IHS:ssä Oslossa tai paikallisessa terveydenhuollon ammattilaisessa IHS:n verkostossa Bergenessä, ovat mahdollisia ehdokkaita/osallistujia projektissa. Heille tehdään vakioanamneesi ja fyysinen tutkimus, mukaan lukien ODI, NPRS, minuutit jalkapalloa ja muuta fyysistä toimintaa viikossa, unen ja ruokailutottumukset.

Jos on epäily/risk LS:stä, pelaaja lähetetään VIBE-protokolla MRI:lle ja pyydetään välttämään kipua aiheuttavia toimintoja seuraavaan tapaamiseen asti.

Viikko 1 (toinen tapaaminen terveydenhuollon ammattilaisen kanssa) Jos MRI paljastaa asteen 1 LS:n, pelaaja kutsutaan osallistumaan projektiin. Jos he hyväksyvät, he saavat perusteellisen selityksen protokollasta, mukaan lukien viikoittaisten kysymysten vastaamisen AthleteMonitoring-sovelluksen avulla (katso seuraava osio yksityiskohdista). Painotetaan myös heidän palautteensa tärkeyttä projektin aikana, sekä aktiviteetin ja kivun raportoinnissa, mutta myös siinä, kuinka he haluavat toteuttaa protokollaa ja samalla pysyä läheisessä yhteydessä joukkueeseensa.

Verikokeet puutteiden poissulkemiseksi ja, jos tarpeellista anamneesin ja verinäytteiden perusteella, pelaajille tarjotaan tapaaminen kliinisen ravitsemusterapeutin kanssa.

Viikko 6 Arviointi käyttäen ODI:ta ja YouthBAQ:ta Viikko 12 Arviointi käyttäen ODI:ta ja YouthBAQ:ta MRI otetaan, ja jos LS on taantunut tai parantunut, uutta MRI:ta ei oteta viikolla 26. Jos LS on muuttumaton, pelaaja jatkaa protokollan mukaan ja saa uuden MRI:n viikolla 26. Jos LS on heikentynyt/pahentunut, pelaaja noudattaa konservatiivista hoitoprotokollaa, joka on nykyinen (paras) käytäntö, ja saa uuden MRI:n viikolla 26.

Viikko 18 Arviointi käyttäen ODI:ta ja YouthBAQ:ta Viikko 26 Arviointi käyttäen ODI:ta ja YouthBAQ:ta Erityisiä kysymyksiä koskien paluuta pelaamiseen, LBP:ta, muita vammoja ja kipuja ja kuinka he kokivat paluun pelaamiseen, hoitoprotokollan ja heidän ajatuksensa hoitoprotokollasta MRI tarvittaessa/kuten edellä kuvattu.

Kuntoutuksen seuranta Projektin aikana pelaajat vastaavat viikoittaisiin kyselyihin NPRS alaselästä (min. max. levossa, ADL:ssä ja fyysisessä toiminnassa) ja viikoittaisesta harjoitusmäärästä (minuutit viikossa urheilukohtaista ja ei-urheilukohtaista toimintaa), käyttäen verkkokyselyohjelmistoa (AthleteMonitoring). Kysely toimitetaan illalla samana päivänä joka viikko, kun kaikki muut aktiviteetit (esim. harjoitukset ja koulutyö) ovat todennäköisesti suoritettu. Osallistujat, jotka eivät ole vastanneet alkuperäiseen kyselyyn, saavat muistutuksen 24 tunnin kuluttua ja sitten manuaalisen seurannan, jos ei vastausta.

Pelaajia seurataan heidän fysioterapeuttinsa/terveydenhuollon ammattilaisensa toimesta noin 5–8 kertaa, riippuen heidän edistymisestään, mahdollisista takaiskuista jne., ja heillä on aina mahdollisuus vetäytyä projektista (ja jatkaa konservatiivista hoitoprotokollaa, eli nykyistä (parasta) käytäntöä.

Erityinen interventioprotokolla, eli kuntoutuksen eri vaiheet, kriteerit siirtymiselle vaiheesta toiseen, harjoitusten tyyppi jne., suunnitellaan ja kuvataan CERT-tarkistuslistan mukaisesti.

Analyysit Kaikki kerätty data vietään SPSS:ään tai vastaavaan ohjelmistoon ja analysoidaan Ben Clarsenin yhteistyössä projektipäälliköiden kanssa.

Akateeminen instituutio Western Norway University of Applied Sciences on vastuussa tästä tutkimusprojektista yhteistyössä Norjan jalkapalloliiton urheilulääketieteen klinikan (Idrettens Helsesenter) kanssa.

Eettinen hyväksyntä Eettinen hyväksyntä myönnettiin Länsi-Norjan lääketieteellisen ja terveystutkimuksen alueelliselta komitealta (REK Vest) ja tietosuojavastaavalta (NSD).

Osallistuminen tutkimukseen on melko samanlaista kuin nykyinen vakio käytäntö kuvantamisen ja käyntien määrän suhteen. Osallistujia seurataan tarkasti viikoittaisten kyselyiden ja fyysisten seurantatapaamisten avulla valvomaan ja puuttumaan varhaisessa vaiheessa mahdollisiin haittavaikutuksiin.

Lisäaikaa käyttöön lisä-MRI:lle ja viikoittaiselle kyselylle on minimaalinen (noin 10 minuuttia kerran viikossa), ja sitä voidaan pitää myös osallistujien näkökulmasta ylimääräisenä hyödyllisenä/perusteellisena seurantana. Siksi tutkijat eivät odota merkittäviä ongelmia eettisen hyväksynnän suhteen, joita ei voitaisi ratkaista.

Kaikki osallistujat ja vanhempit/huoltajat allekirjoittavat suostumusilmoituksen. Heille kerrotaan tiedon tallennuksesta ja siitä, että he voivat vetäytyä tutkimuksesta milloin tahansa ilman seuraamuksia heille.

Tutkimusdata tallennetaan sisäisten ohjeiden mukaisesti turvalliseen tietojen tallennukseen. Avain, joka yhdistää osallistujien nimet heidän numeroihinsa tutkimuksessa (potilas 1, potilas 2 jne.), tallennetaan salasanasuojattuun tietokoneeseen. Vain yhdellä projektipäälliköllä on pääsy yhteysavaimeen. Kaikki henkilökohtaisesti tunnistettava tutkimusdata anonymisoidaan projektin lopussa.

Tutkimusprojektia toteutetaan ilman kaupallisia tai taloudellisia suhteita, joita voitaisiin pitää mahdollisena eturistiriitana.

Rahoitus Rahoitus myönnettiin The Norwegian Fund for Post-graduate Education of Physiotherapists -rahastolta. MRI:t kattaa osallistujan vakuutus (pakollinen kaikille järjestettyyn urheiluun osallistuville jalkapalloilijoille) ja se on vakio käytäntö tälle potilasryhmälle.

Mitä tämä tutkimus tuo uutta Wall et al.:n viimeaikainen katsaus LBP:hen nuorissa urheilijoissa päättelee: "Optimaalista diagnoosia (mukaan lukien parempi ymmärrys kuvantamislöydösten ja kliinisen esiintymisen välisestä suhteesta), hoitoa ja hallintamenetelmiä spondylolyysille tässä väestössä tulisi tarkentaa paremmin." Jos aktiivinen oireisiin perustuva hoitotapa voidaan turvallisesti toteuttaa, tämä voisi mahdollisesti vähentää nykyisen käytännön (3 kuukauden jalkapallon lopettaminen) haittoja, kuten jalkapallosta luopumista, negatiivisia psykososiaalisia vaikutuksia ja kuntoilun vähentymistä, mikä voi lisätä uusien/muiden vammojen riskiä paluussa urheiluun. Tämä on todennäköisesti merkittävä parannus potilaskokemukseen ja kokonaisterveyteen lyhyellä ja pitkällä aikavälillä.

Ensisijaisen hoidon fysioterapeuteille, jotka hoitavat näitä potilaita, tämä tutkimus voi tarjota viitekehyksen aktiiviselle oireisiin perustuvalle hoitolähestymistavalle, joka voitaisiin helposti toteuttaa nykyisessä käytännössä sekä nykyisen vamman kuntouttamiseksi että mahdollisesti vähentääkseen 3 kuukauden harjoittelun lopettamiseen liittyvien vammojen riskiä.

Tämä tutkimus on ensimmäinen askel LS-kuntoutuksen tutkimisessa ja, jos se onnistuu, voi johtaa lisätutkimuksiin, joiden tavoitteena on vähentää kalliiden MRI:en tarvetta ja muuttaa LBP:n hoitoa tässä väestössä.

Käyttäjäosallistuminen Kun suunnitellaan hoitoprotokollaa, osallistujia, valmentajia ja muita terapeutteja on jo osallistettu antamaan palautetta sanamuodoista, harjoitustyypeistä ja edistymisestä. Ennen projektin aloittamista tutkijat keräävät fokusryhmiä, joihin kuuluvat pelaajat, valmentajat ja vanhemmat, ja esittelevät projektin, mukaan lukien tutkimuskysymykset, ja sopeuttavat projektia heidän palautteensa perusteella.

Koska projektin tavoitteena on pitää osallistujat mahdollisimman paljon yhteydessä joukkueeseensa, osallistujan ja valmentajien sekä vanhempien osallistuminen on tärkeä osa yksittäisen pelaajan kuntoutuksen yksityiskohtien suunnittelua/personoimista protokollan asettamien parametrien puitteissa.

Tämä todennäköisesti parantaa noudattamista, nautintoa ja mahdollisuutta harjoitella enemmän joukkueen kanssa kuin nykyiset ohjeet sallivat.

6 kuukauden seurannassa osallistujilla on mahdollisuus antaa palautetta kokemuksistaan ja mielipiteistään projektiin ja hoitoprotokollaan.

On mahdollista kutsua osallistujia osallistumaan potilasääntenä löydösten esittelyissä kongresseissa ja kursseilla jne.

Projektiryhmä/tekijäluettelo Bård Bogen, David Tovi ja Nicolay Morland ovat projektipäälliköitä, vastuussa projektin suunnittelusta ja päivittäisestä hallinnosta. Bergenin yliopisto on vastuussa tästä tutkimusprojektista yhteistyössä Norjan jalkapalloliiton urheilulääketieteen klinikan (Idrettens Helsesenter) kanssa. Seurannat ja datan keruu tehdään David Tovin, Nicolay Morlandin ja Jan Henning Løkenin toimesta. Arne Larmo, Thomas Natvik, Ian Varley ja Ben Clarsen osallistuvat alansa asiantuntijoina projektin suunnittelussa ja jatkavat sitä datan analysoinnissa ja esittelyssä. Evidia tarjoaa radiologisia tutkimuksia.

Instituution nimi Rooli ja asiantuntemus Universtitet of Bergen / Haraldsplass Dianoness Hospital Bård Bogen Projektipäällikkö, Fysioterapeutti, PhD Tovi Fysioterapi David Tovi Projektipäällikkö, Fysioterapeutti, Msc Vestland Idrettsmedinske Senter Nicolay Morland Projektipäällikkö, Fysioterapeutti, Msc Idrettens Helsesenter Jan Henning Løken Fysioterapeutti, Msc Idrettens Helsesenter Joar Harøy Fysioterapeutti, PhD Evidia Norway AS Arne Larmo Radiologi, MD Haukeland University Hospital Thomas Natvik Ortopedinen kirurgi, MD Nottingham Trent University Ian Varley Apulaisprofessori, Urheilutieteilijä, PhD Oslo Sports Trauma Research Center Ben Clarsen Apulaisprofessori, Fysioterapeutti, PhD