Um Estudo Piloto sobre a Segurança da Gestão Conservadora Ativa de Reações de Stress Lombar de Baixo Grau em Jovens Jogadores de Futebol (ActiveBack)

Descrição do projeto - Um estudo piloto sobre a segurança da gestão conservadora ativa das reações de stresse lombar grau 1 em jovens futebolistas adolescentes. As lesões ósseas por stresse são frequentemente classificadas como lesões de alto ou baixo risco. As lesões de alto risco são aquelas em locais propensos a progredir para uma fratura completa e não união/união tardia, enquanto as lesões de baixo risco têm uma história natural mais favorável e têm pouca necessidade de cirurgia ou restrições prolongadas de carga. A espondilólise lombar (LS) é tradicionalmente classificada como uma dessas lesões de alto risco.

A LS é uma lesão óssea por stresse numa vértebra. Ocorre na pars interarticularis, por vezes com estruturas posteriores adicionais envolvidas, e o local mais comum é L5 seguido de L4. Estas lesões podem ser graduadas de 0 a 4 de acordo com a Classificação de Hollenberg.

A dor lombar (LBP) é relatada como um problema comum no futebol e é experienciada por mais de metade dos jovens futebolistas. A LS é relatada como a fonte mais comum de dor lombar (LBP) em atletas adolescentes, e a incidência em atletas adolescentes é duas a cinco vezes superior à dos não atletas. Um estudo descobriu que 48% dos jovens futebolistas adolescentes do sexo masculino com LBP tinham LS.

No decurso do trabalho clínico dos investigadores principais com jovens futebolistas adolescentes talentosos, os investigadores principais encontraram vários casos de LS, a maioria dos quais estava ligada a academias. Na literatura, foram encontrados apenas cinco artigos focados especificamente nesta condição em jovens futebolistas adolescentes. Estudos mostram que se alguém tem uma lesão óssea por stresse lombar e deixa de jogar futebol e outras atividades físicas, muito provavelmente recuperará. Isto está em linha com as diretrizes de tratamento atuais, classificando a LS como uma lesão de alto risco, e o tratamento recomendado é um mínimo de três meses de cessação do futebol.

No entanto, também foi demonstrado que jovens futebolistas adolescentes com edema da medula óssea que continuam a jogar não necessariamente pioram, ou seja, nenhum dos estudos relata qualquer jogador a desenvolver espondilolistese. Um estudo descobriu que 100% das lesões de grau 1 cicatrizaram na RM, enquanto apenas 80% das lesões de grau 3 recuperaram. Isto levanta a questão de saber se a LS deve ser tratada de acordo com o seu grau em vez de como um diagnóstico homogéneo, sendo o grau 1 uma lesão de baixo risco. Isto poderia potencialmente reduzir as desvantagens que advêm da prática atual (3 meses de cessação do futebol), como o abandono do futebol, efeitos psicossociais negativos e descondicionamento com possível aumento do risco de novas/outras lesões no retorno ao desporto (RTP).

Portanto, este estudo visa testar uma gestão ativa da dor explorar a gestão de jovens futebolistas adolescentes diagnosticados com LS, focando-se naqueles categorizados com espondilose de grau 1.

Os investigadores principais acreditam que uma abordagem de tratamento menos conservadora baseada nos sintomas e sem agravamento dos achados radiológicos, com o objetivo de minimizar o tempo afastado da participação desportiva, é justificável neste grupo de doentes, e que esta abordagem oferece benefícios substanciais em termos de saúde, psicossociais e relacionados com o desempenho.

Isto deveria idealmente ser comparado com a abordagem de gestão atual num ensaio controlado randomizado; no entanto, antes disso, um estudo piloto é importante para estabelecer a viabilidade da abordagem proposta.

Tipo de Estudo:

Estudo de coorte prospetivo - Estudo piloto

Sujeitos e recrutamento 30-40 sujeitos com idades entre 14-19 anos serão recrutados em colaboração com a Clínica de Medicina Desportiva da Federação Norueguesa de Futebol (IHS) e clínicas locais de cuidados de saúde primários ligadas à rede do IHS. Os sujeitos participam todos em futebol organizado e estão, portanto, cobertos pelo seguro desportivo nacional (incorporado na sua licença de futebol). Quando lesionados, reportam a lesão à companhia de seguros que então marca uma consulta no IHS em Oslo ou num profissional de cuidados de saúde primários local ligado à rede do IHS, e neste caso, quer em Oslo quer em Bergen. Este é o procedimento padrão para todos os jogadores e todas as lesões, e os participantes neste projeto seguirão a mesma rotina. O IHS teve 595 doentes entre os 14-19 anos com LBP em 2023 e estudos indicam que aproximadamente 50% dos futebolistas neste grupo etário têm LS.

Critérios de inclusão: Futebolistas com reação de stresse lombar grau 1 em L4 ou L5. Idade: 14-19. Dor na área das vértebras afetadas com atividade desportiva e/ou AVD.

Exclusão: Incapacidade de realizar RM, outras condições/lesões que potencialmente possam afetar o resultado (na linha de base e durante o seguimento), distúrbios que influenciam o crescimento.

Medidas de resultado Primárias: RM lombossacra incluindo protocolo de exame de apneia com interpolação volumétrica (VIBE) (na linha de base e aos três meses).

Em doentes com menos de 18 anos, a RM deve ser considerada como o estudo preferencial, uma vez que a RM demonstrou ter alto valor diagnóstico, oferecendo vantagens sobre as TC ao evitar a exposição à radiação ionizante (15). A RM VIBE emergiu como uma modalidade de imagem não invasiva valiosa para avaliar patologia óssea relacionada com o desporto (16) e Ang et al.(17) compararam a RM 3D VIBE com a TC multidetetor para a deteção da morfologia da fratura por stresse da pars (completa, incompleta ou normal) da coluna lombar, concluindo que a T1 VIBE 3D é 100% precisa no diagnóstico de fraturas completas da pars e tem capacidade diagnóstica comparável à TC na deteção e caracterização de fraturas por stresse incompletas da pars com sensibilidade e especificidade de 96,7 e 92% respetivamente.

Secundárias:

Dor (NPRS):

Escala Numérica de Avaliação da Dor (NPRS) A Escala de Avaliação Numérica (NPRS-11) é uma escala de 11 pontos para autorrelato da dor. É utilizada para medir a dor em adultos e crianças com 10 anos ou mais. A NPRS pode ser administrada verbalmente (portanto também por telefone) ou graficamente para autopreenchimento. Para validade de construto, a NPRS mostrou estar altamente correlacionada com a escala visual analógica (EVA) em que a dor é mostrada espacialmente como distância ao longo de uma linha reta, em doentes com condições de dor reumática e outras condições de dor crónica (dor>6 meses): as correlações variam de 0,86 a 0,95. Alta fiabilidade teste-reteste foi observada tanto em doentes alfabetizados como analfabetos com artrite reumatoide (r = 0,96 e 0,95, respetivamente) antes e depois da consulta médica. Uma mudança de 2 pontos na NPRS foi demonstrada como uma mudança clinicamente significativa na LBP no seguimento de 1 e 4 semanas.

Função/incapacidade:

O Questionário de Incapacidade por Dor Lombar de Oswestry (ODI) é uma medida de resultado específica da condição para doentes com dor lombar, com propriedades de medição aceitáveis a boas (20). É uma escala de autorrelato para incapacidade funcional por dor lombar e foi validada para uso numa ampla gama de idiomas, entre os quais o norueguês. É considerado o 'padrão de ouro' para a dor lombar.

O Questionário de Atividade Lombar para Jovens (YouthBAQ) é uma ferramenta validada de 14 itens concebida especificamente para medir limitações funcionais em adolescentes (12-18) com dor lombar. O YouthBAQ é pontuado numa escala de 0-100, sendo 100 sem incapacidade e 0 representando incapacidade máxima.

Nível de atividade:

Os dados sobre a carga de treino semanal serão recolhidos utilizando a aplicação de telemóvel AthleteMonitoring, onde os participantes reportarão minutos por semana de atividade específica do desporto e não específica do desporto e adesão ao programa de exercícios domiciliários. Este tipo de monitorização da carga tem sido utilizado em estudos anteriores e tem um efeito protetor contra lesões em atletas adolescentes através de intervenção baseada em sintomas autorrelatados.

Cronograma do projeto Durante o outono de 2024, os investigadores reunirão grupos focais constituídos por jogadores, treinadores e pais e apresentarão o projeto, incluindo as questões de investigação, e ajustarão o projeto de acordo com o seu feedback.

Para harmonizar/homogeneizar o manuseamento de cada participante, os investigadores farão uma revisão de todas as medidas de resultado, exame físico e protocolo de reabilitação com os terapeutas envolvidos no projeto.

A recolha de dados começará em 2025, e os investigadores esperam que isto demore entre doze e 18 meses. A análise de dados e a redação do artigo serão feitas em 2026-27 (tabela 1).

2025 2026 2027

1º T 2º T 3º T 4º T 1º T 2º T 3º T 4º T 1º T 2º T 3º T 4º T Recrutamento Análises de dados Redação

Para cada sujeito, o cronograma para recolha de dados será o seguinte (visão geral na tabela 2):

Semana 0 (primeira consulta com o profissional de cuidados de saúde primários, ou seja, Fisioterapeuta) Todos os jovens futebolistas adolescentes que apresentem dor lombar quer no IHS em Oslo quer no profissional de cuidados de saúde primários local ligado à rede do IHS em Bergen são potenciais candidatos/participantes no projeto. Terão uma anamnese e exame físico padrão, incluindo ODI, NPRS, minutos de futebol e outra atividade física por semana, hábitos de sono e alimentares.

Se houver suspeita/risco de LS, o jogador será encaminhado para RM com protocolo VIBE e será solicitado que evite atividades que provoquem dor até à próxima consulta.

Semana 1 (segunda consulta com o profissional de cuidados de saúde primários) Se a RM revelar uma LS grau 1, o jogador será convidado a participar no projeto. Se aceitar, receberá uma explicação detalhada do protocolo, incluindo responder a perguntas semanais utilizando a aplicação AthleteMonitoring (ver secção seguinte para detalhes). A ênfase será também na importância do seu feedback durante o projeto, tanto no que diz respeito ao reporte de atividade e dor, mas também sobre como desejam realizar o protocolo e ao mesmo tempo manter contacto próximo com a sua equipa.

Análises ao sangue para excluir deficiências e, se necessário com base na anamnese e amostras de sangue, os jogadores serão oferecidos uma consulta com um nutricionista clínico.

Semana 6 Avaliação utilizando ODI e YouthBAQ Semana 12 Avaliação utilizando ODI e YouthBAQ Será realizada RM e se houver regressão ou cicatrização da LS, não será realizada nova RM na semana 26.

Se a LS estiver inalterada, o jogador continuará de acordo com o protocolo e terá uma nova RM na semana 26.

Se a LS tiver deteriorado/agravado, o jogador seguirá o protocolo de tratamento conservador, que é a prática atual (melhor) e terá uma nova RM na semana 26.

Semana 18 Avaliação utilizando ODI e YouthBAQ Semana 26 Avaliação utilizando ODI e YouthBAQ Perguntas específicas relativas ao retorno ao jogo, LBP, outras lesões e dores e como experienciaram o retorno ao jogo, protocolo de tratamento e os seus pensamentos sobre o protocolo de tratamento RM quando necessário/conforme descrito acima.

Acompanhamento de reabilitação Durante o tempo do projeto, os jogadores responderão a questionários semanais sobre NPRS da coluna lombar (mín. máx. em repouso, em AVD e em atividade física) e sobre volume de treino semanal (minutos por semana de atividade específica do desporto e não específica do desporto), utilizando um software de inquérito online (AthleteMonitoring). O questionário será entregue à noite no mesmo dia todas as semanas após todas as outras atividades (ou seja, treino e trabalho escolar) terem provavelmente sido concluídas. Os participantes que não responderem ao questionário inicial receberão um lembrete 24 horas depois e depois seguimento manual se não houver resposta.

Os jogadores serão acompanhados pelo seu fisioterapeuta/profissional de cuidados de saúde primários aproximadamente 5-8 vezes, dependendo da sua progressão, potenciais contratempos, etc. e terão sempre a possibilidade de se retirar do projeto (e continuar o protocolo de tratamento conservador, ou seja, a prática atual (melhor).

O protocolo de intervenção específico, ou seja, as diferentes fases da reabilitação, critérios para passar de uma fase para a seguinte, tipo de exercícios, etc. será concebido e descrito de acordo com a lista de verificação CERT.

Análises Todos os dados recolhidos serão exportados para SPSS ou software similar e analisados por Ben Clarsen em cooperação com os líderes do projeto.

Instituição académica A Universidade de Ciências Aplicadas da Noruega Ocidental é responsável por este projeto de investigação, em colaboração com a Clínica de Medicina Desportiva da Federação Norueguesa de Futebol (Idrettens Helsesenter).

Aprovação ética A aprovação ética foi concedida pelo Comité Regional de Ética para a Investigação Médica e de Saúde na Noruega Ocidental (REK Vest) e pelo Encarregado de Proteção de Dados (NSD).

Participar no estudo será bastante semelhante à prática padrão atual no que diz respeito à imagiologia e número de visitas. Os participantes serão acompanhados de perto com os questionários semanais e acompanhamentos físicos para monitorizar e intervir precocemente em caso de efeitos adversos.

A carga adicional de uso de tempo na RM adicional e questionário semanal será mínima (aprox. 10 minutos uma vez por semana) e também pode ser vista como um acompanhamento extra benéfico/minucioso pelos participantes. Portanto, os investigadores não esperam problemas significativos em relação à aprovação ética que não possam ser resolvidos.

Todos os participantes e pais/tutores assinarão uma declaração de consentimento. Serão informados sobre o armazenamento de dados, e que podem retirar-se do estudo a qualquer momento sem quaisquer consequências para eles.

Os dados de investigação serão armazenados de acordo com as diretrizes internas para armazenamento seguro de dados. A chave para ligar os nomes dos participantes ao seu número na investigação (doente 1, doente 2, etc.) será armazenada num PC protegido por palavra-passe. Apenas um líder de projeto terá acesso à chave de ligação. Todos os dados de investigação pessoalmente identificáveis serão anonimizados no final do projeto.

O projeto de investigação será conduzido na ausência de quaisquer relações comerciais ou financeiras que possam ser vistas como um potencial conflito de interesses.

Financiamento O financiamento foi concedido pelo Fundo Norueguês para a Educação Pós-Graduada de Fisioterapeutas. As RM são cobertas pelo seguro do participante (obrigatório para todos os futebolistas em desporto organizado) e é uma prática padrão para este grupo de doentes.

O que este estudo acrescenta A recente revisão de Wall et al. sobre LBP em atletas adolescentes conclui: "O diagnóstico ótimo (incluindo uma melhor compreensão da relação entre os achados de imagem e a apresentação clínica), tratamento e métodos de gestão para a espondilólise nesta população devem ser melhor refinados." Se uma abordagem de gestão ativa baseada em sintomas puder ser implementada com segurança, isto poderia potencialmente reduzir as desvantagens que advêm da prática atual (3 meses de cessação do futebol), como o abandono do futebol, efeitos psicossociais negativos e descondicionamento com possível aumento do risco de novas/outras lesões no retorno ao desporto. Isto provavelmente será uma melhoria substancial para a experiência do doente e saúde geral a curto e longo prazo.

Para os fisioterapeutas de cuidados primários que tratam estes doentes, este estudo pode fornecer um quadro para uma abordagem de gestão ativa baseada em sintomas que poderia facilmente ser implementada na prática atual tanto para reabilitar a lesão atual como possivelmente diminuir o risco de lesões relacionadas com a cessação de treino de 3 meses.

Este estudo é um primeiro passo na exploração da reabilitação da LS e, se bem-sucedido, pode levar a mais estudos com o objetivo de diminuir a necessidade de RM dispendiosas e alterar a gestão da LBP nesta população.

Participação do utilizador Ao conceber o protocolo de tratamento, participantes, treinadores e outros terapeutas já foram envolvidos em dar feedback sobre a redação, tipo de exercícios e progressão. Antes de iniciar o projeto, os investigadores reunirão grupos focais constituídos por jogadores, treinadores e pais e apresentarão o projeto, incluindo as questões de investigação, e ajustarão o projeto de acordo com o seu feedback.

Uma vez que o projeto visa manter os participantes em contacto com a sua equipa tanto quanto possível, o envolvimento do participante e dos treinadores e pais será uma parte importante ao conceber/personalizar os detalhes da reabilitação para cada jogador individual dentro dos parâmetros estabelecidos pelo protocolo.

Isto provavelmente melhorará a adesão, o prazer e a possibilidade de treinar mais com a equipa do que as diretrizes atuais permitem.

No seguimento de 6 meses, os participantes terão a possibilidade de dar feedback sobre a sua experiência e opiniões sobre o projeto e protocolo de tratamento.

Pode ser possível convidar participantes a participar como vozes de doentes durante apresentações de resultados em congressos e cursos, etc.

Grupo do projeto/lista de autores Bård Bogen, David Tovi e Nicolay Morland serão líderes do projeto, responsáveis pelo planeamento e administração diária do projeto. A Universidade de Bergen é responsável por este projeto de investigação, em colaboração com a Clínica de Medicina Desportiva da Federação Norueguesa de Futebol (Idrettens Helsesenter). Os acompanhamentos e recolha de dados serão feitos por David Tovi, Nicolay Morland e Jan Henning Løken. Arne Larmo, Thomas Natvik, Ian Varley e Ben Clarsen contribuem dentro da sua área de especialização ao conceber o projeto e continuarão a fazê-lo ao analisar e apresentar os dados. A Evidia fornecerá exames radiológicos.

Nome da Instituição Papel e Especialização Universidade de Bergen / Hospital Diaconal de Haraldsplass Bård Bogen Líder do projeto, Fisioterapeuta PhD Tovi Fysioterapi David Tovi Líder do projeto, Fisioterapeuta, Msc Vestland Idrettsmedinske Senter Nicolay Morland Líder do projeto, Fisioterapeuta, Msc Idrettens Helsesenter Jan Henning Løken Fisioterapeuta, Msc Idrettens Helsesenter Joar Harøy Fisioterapeuta PhD Evidia Norway AS Arne Larmo Radiologista, MD Hospital Universitário de Haukeland Thomas Natvik Cirurgião Ortopédico, MD Universidade de Trent Nottingham Ian Varley Prof. Ass., Cientista do Desporto, PhD Centro de Investigação de Trauma Desportivo de Oslo Ben Clarsen Prof. Ass., Fisioterapeuta, PhD