Un estudio piloto sobre la seguridad del manejo conservador activo de las reacciones de estrés lumbar de bajo grado en futbolistas adolescentes (ActiveBack)

Descripción del proyecto - Un estudio piloto sobre la seguridad del manejo activo conservador de las reacciones de estrés lumbar grado 1 en jugadores adolescentes de fútbol. Las lesiones por estrés óseo a menudo se clasifican como lesiones de alto o bajo riesgo. Las lesiones de alto riesgo son aquellas lesiones en sitios propensos a progresar a una fractura completa y a una unión retrasada/no unión, mientras que las lesiones de bajo riesgo tienen un curso natural más favorable y tienen poca necesidad de cirugía o restricciones prolongadas de carga de peso. La espondilolisis lumbar (LS) se clasifica tradicionalmente como una de estas lesiones de alto riesgo.

La LS es una lesión por estrés óseo en una vértebra. Ocurre en la pars interarticularis, a veces con estructuras posteriores adicionales involucradas, y el sitio más común es L5 seguido de L4. Estas lesiones pueden clasificarse de 0 a 4 según la Clasificación de Hollenberg.

Se informa que el dolor lumbar (LBP) es un problema común en el fútbol y es experimentado por más de la mitad de los jóvenes futbolistas. Se informa que la LS es la fuente más común de dolor lumbar (LBP) en atletas adolescentes, y la incidencia en atletas adolescentes es de dos a cinco veces mayor que en no atletas. Un estudio encontró que el 48% de los futbolistas adolescentes masculinos con LBP tenían LS.

En el curso del trabajo clínico de los investigadores principales con talentosos futbolistas adolescentes, los investigadores principales encontraron varios casos de LS, la mayoría de los cuales estaban conectados a academias. En la literatura, solo se encontraron cinco artículos que se centran específicamente en esta afección en futbolistas adolescentes. Los estudios muestran que si alguien tiene una lesión por estrés óseo lumbar y deja de jugar al fútbol y otras actividades físicas, es muy probable que se recupere. Esto está en línea con las pautas de tratamiento actuales, que clasifican la LS como una lesión de alto riesgo, y el tratamiento recomendado es un mínimo de tres meses de cese del fútbol.

Sin embargo, también se ha demostrado que los futbolistas adolescentes con edema de médula ósea que continúan jugando no necesariamente empeoran, es decir, ninguno de los estudios informa sobre ningún jugador que desarrolle una espondilolistesis. Un estudio encontró que el 100% de las lesiones de grado 1 sanaron en la resonancia magnética, mientras que solo el 80% de las lesiones de grado 3 se recuperaron. Esto plantea la pregunta de si la LS debe tratarse según su grado en lugar de como un diagnóstico homogéneo, siendo el grado 1 una lesión de bajo riesgo. Esto podría reducir potencialmente las desventajas que conlleva la práctica actual (3 meses de cese del fútbol), como el abandono del fútbol, efectos psicosociales negativos y desacondicionamiento con posible aumento del riesgo de nuevas/otras lesiones al regresar al deporte (RTP).

Por lo tanto, este estudio tiene como objetivo probar un manejo activo explorando el manejo de futbolistas adolescentes diagnosticados con LS, centrándose en aquellos categorizados con espondilosis grado 1.

Los investigadores principales creen que un enfoque de tratamiento menos conservador basado en los síntomas y sin empeoramiento de los hallazgos radiológicos, con el objetivo de minimizar el tiempo fuera de la participación deportiva, es justificable en este grupo de pacientes, y que este enfoque ofrece beneficios sustanciales en términos de salud, psicosociales y relacionados con el rendimiento.

Idealmente, esto debería compararse con el enfoque de manejo actual en un ensayo controlado aleatorizado; sin embargo, antes de esto, un estudio piloto es importante para establecer la viabilidad del enfoque propuesto.

Tipo de estudio:

Estudio de cohorte prospectivo - Estudio piloto

Sujetos y reclutamiento Se reclutarán 30-40 sujetos de 14-19 años en colaboración con la Clínica de Medicina Deportiva de la Asociación Noruega de Fútbol (IHS) y las clínicas locales de atención primaria de salud conectadas a la red de IHS. Todos los sujetos participan en fútbol organizado y, por lo tanto, están cubiertos por el seguro deportivo nacional (incorporado en su licencia de fútbol). Cuando se lesionan, informan la lesión a la compañía de seguros, que luego reserva una cita en IHS en Oslo o en un profesional de atención primaria de salud local conectado a la red de IHS, y en este caso, ya sea en Oslo o Bergen. Este es el procedimiento estándar para todos los jugadores y todas las lesiones, y los participantes en este proyecto seguirán la misma rutina. IHS tuvo 595 pacientes entre 14 y 19 años con LBP en 2023 y los estudios indican que aproximadamente el 50% de los futbolistas en este grupo de edad tienen LS.

Criterios de inclusión: Futbolistas con reacción de estrés lumbar grado 1 en L4 o L5. Edad: 14-19. Dolor en el área de las vértebras afectadas con actividad deportiva y/o actividades de la vida diaria (AVD).

Exclusión: Incapacidad para obtener resonancia magnética, otras afecciones/lesiones que potencialmente podrían afectar el resultado (al inicio y durante el seguimiento), trastornos que influyen en el crecimiento.

Medidas de resultado Primaria: Resonancia magnética lumbosacra que incluya el protocolo de examen volumétrico interpolado con apnea (VIBE) (al inicio y a los tres meses).

En pacientes menores de 18 años, la resonancia magnética debe considerarse como el estudio preferido, ya que se ha demostrado que la resonancia magnética tiene un alto valor diagnóstico, ofreciendo ventajas sobre las tomografías computarizadas al evitar la exposición a radiación ionizante (15). La resonancia magnética VIBE ha surgido como una modalidad de imagen no invasiva valiosa para evaluar la patología ósea relacionada con el deporte (16) y Ang et al. (17) compararon la resonancia magnética 3D VIBE con la tomografía computarizada multicorte para la detección de la morfología de la fractura por estrés de la pars (completa, incompleta o normal) de la columna lumbar, concluyendo que la 3D T1 VIBE es 100% precisa en el diagnóstico de fracturas completas de la pars y tiene una capacidad diagnóstica comparable a la tomografía computarizada en la detección y caracterización de fracturas por estrés incompletas de la pars con sensibilidad y especificidad del 96,7% y 92% respectivamente.

Secundarias:

Dolor (NPRS):

Escala Numérica de Calificación del Dolor (NPRS) La Escala de Calificación Numérica (NPRS-11) es una escala de 11 puntos para el autoinforme del dolor. Se utiliza para medir el dolor en adultos y niños de 10 años o más. La NPRS se puede administrar verbalmente (por lo tanto, también por teléfono) o gráficamente para su autocompletado. Para la validez de constructo, se demostró que la NPRS está altamente correlacionada con la escala visual analógica (EVA) en la que el dolor se muestra espacialmente como distancia a lo largo de una línea recta, en pacientes con afecciones reumáticas y otros dolores crónicos (dolor>6 meses): las correlaciones oscilan entre 0,86 y 0,95. Se ha observado una alta fiabilidad test-retest tanto en pacientes alfabetizados como analfabetos con artritis reumatoide (r = 0,96 y 0,95, respectivamente) antes y después de la consulta médica. Se ha demostrado que un cambio de 2 puntos en la NPRS es un cambio clínicamente significativo en el LBP en el seguimiento de 1 y 4 semanas.

Función/discapacidad:

El Cuestionario de Discapacidad por Dolor Lumbar de Oswestry (ODI) es una medida de resultado específica de la afección para pacientes con dolor lumbar, con propiedades de medición aceptables a buenas (20). Es una escala de autoinforme para la discapacidad funcional por dolor lumbar y ha sido validada para su uso en una amplia gama de idiomas, entre ellos el noruego. Se considera el 'estándar de oro' para el dolor lumbar.

El Cuestionario de Actividad de la Espalda para Jóvenes (YouthBAQ) es una herramienta validada de 14 ítems diseñada específicamente para medir las limitaciones funcionales en adolescentes (12-18) con dolor lumbar. YouthBAQ se puntúa en una escala de 0-100, donde 100 representa ninguna discapacidad y 0 representa la máxima discapacidad.

Nivel de actividad:

Se recopilarán datos sobre la carga de entrenamiento semanal utilizando la aplicación de teléfono móvil AthleteMonitoring, donde los participantes informarán los minutos por semana de actividad específica del deporte y no específica del deporte, y la adherencia al programa de ejercicios en casa. Este tipo de monitoreo de carga se ha utilizado en estudios anteriores y tiene un efecto protector contra lesiones en atletas adolescentes a través de intervenciones basadas en síntomas autoinformados.

Cronograma del proyecto Durante el otoño de 2024, los investigadores reunirán grupos focales que consistirán en jugadores, entrenadores y padres y presentarán el proyecto, incluidas las preguntas de investigación, y ajustarán el proyecto según sus comentarios.

Para armonizar/homogeneizar el manejo de cada participante, los investigadores revisarán todas las medidas de resultado, el examen físico y el protocolo de rehabilitación con los terapeutas involucrados en el proyecto.

La recolección de datos comenzará en 2025, y los investigadores esperan que esto tome entre doce y 18 meses. El análisis de datos y la redacción del artículo se realizarán en 2026-27 (tabla 1).

2025 2026 2027

1er T 2do T 3er T 4to T 1er T 2do T 3er T 4to T 1er T 2do T 3er T 4to T Reclutamiento Análisis de datos Redacción

Para cada sujeto, el cronograma para la recolección de datos será el siguiente (resumen en la tabla 2):

Semana 0 (primera cita con el profesional de atención primaria de salud, es decir, fisioterapeuta) Todos los futbolistas adolescentes que presenten dolor lumbar, ya sea en IHS en Oslo o en el profesional de atención primaria de salud local conectado a la red de IHS en Bergen, son candidatos/participantes potenciales en el proyecto. Tendrán una anamnesis y un examen físico estándar, que incluirán ODI, NPRS, minutos de fútbol y otra actividad física por semana, hábitos de sueño y alimentación.

Si hay sospecha/riesgo de LS, el jugador será remitido a una resonancia magnética con protocolo VIBE y se le pedirá que evite actividades que provoquen dolor hasta la próxima cita.

Semana 1 (segunda cita con el profesional de atención primaria de salud) Si la resonancia magnética revela una LS grado 1, se invitará al jugador a participar en el proyecto. Si aceptan, recibirán una explicación exhaustiva del protocolo, que incluye responder preguntas semanalmente utilizando la aplicación AthleteMonitoring (consulte la siguiente sección para más detalles). También se hará hincapié en la importancia de sus comentarios durante el proyecto, tanto cuando se trata de informar actividad y dolor, como en cómo desean llevar a cabo el protocolo y al mismo tiempo mantenerse en contacto estrecho con su equipo.

Análisis de sangre para excluir deficiencias y, si es necesario según la anamnesis y las muestras de sangre, se ofrecerá a los jugadores una cita con un nutricionista clínico.

Semana 6 Evaluación utilizando ODI y YouthBAQ Semana 12 Evaluación utilizando ODI y YouthBAQ Se tomará una resonancia magnética y si hay una regresión o curación de la LS, no se tomará una nueva resonancia magnética en la semana 26.

Si la LS no ha cambiado, el jugador continuará según el protocolo y tendrá una nueva resonancia magnética en la semana 26.

Si la LS ha empeorado/deteriorado, el jugador seguirá el protocolo de tratamiento conservador, que es la práctica actual (mejor) y tendrá una nueva resonancia magnética en la semana 26.

Semana 18 Evaluación utilizando ODI y YouthBAQ Semana 26 Evaluación utilizando ODI y YouthBAQ Preguntas específicas con respecto al regreso al juego, LBP, otras lesiones y dolores y cómo experimentaron el regreso al juego, el protocolo de tratamiento y sus pensamientos sobre el protocolo de tratamiento Resonancia magnética cuando sea necesario/como se describe arriba.

Seguimiento de rehabilitación Durante el tiempo del proyecto, los jugadores responderán cuestionarios semanales sobre NPRS de la columna lumbar (mín. máx. en reposo, en AVD y en actividad física) y sobre el volumen de entrenamiento semanal (minutos por semana de actividad específica del deporte y no específica del deporte), utilizando un software de encuesta en línea (AthleteMonitoring). El cuestionario se entregará por la noche el mismo día cada semana después de que es probable que se hayan completado todas las demás actividades (es decir, entrenamiento y tareas escolares). Los participantes que no hayan respondido al cuestionario inicial recibirán un recordatorio 24 horas después y luego un seguimiento manual si no hay respuesta.

Los jugadores serán seguidos por su fisioterapeuta/profesional de atención primaria de salud aproximadamente 5-8 veces, dependiendo de su progresión, posibles contratiempos, etc., y siempre tendrán la posibilidad de retirarse del proyecto (y continuar con el protocolo de tratamiento conservador, es decir, la práctica actual (mejor).

El protocolo de intervención específico, es decir, las diferentes fases de rehabilitación, los criterios para pasar de una fase a la siguiente, el tipo de ejercicios, etc., se diseñará y describirá de acuerdo con la lista de verificación CERT.

Análisis Todos los datos recopilados se exportarán a SPSS o software similar y serán analizados por Ben Clarsen en cooperación con los líderes del proyecto.

Institución académica La Universidad de Ciencias Aplicadas de Noruega Occidental es responsable de este proyecto de investigación, en colaboración con la Clínica de Medicina Deportiva de la Asociación Noruega de Fútbol (Idrettens Helsesenter).

Aprobación ética La aprobación ética fue otorgada por el comité regional de ética en investigación médica y de salud en Noruega Occidental (REK Vest) y el oficial de protección de datos (NSD).

Participar en el estudio será bastante similar a la práctica estándar actual con respecto a las imágenes y el número de visitas. Los participantes serán seguidos de cerca con los cuestionarios semanales y los seguimientos físicos para monitorear e intervenir temprano en caso de efectos adversos.

La carga adicional del uso del tiempo en resonancias magnéticas adicionales y cuestionarios semanales será mínima (aprox. 10 minutos una vez a la semana) y también puede ser vista como un seguimiento extra beneficioso/exhaustivo por parte de los participantes. Por lo tanto, los investigadores no esperan problemas significativos en relación con la aprobación ética que no puedan resolverse.

Todos los participantes y padres/tutores firmarán una declaración de consentimiento. Se les informará sobre el almacenamiento de datos y que pueden retirarse del estudio en cualquier momento sin consecuencias para ellos.

Los datos de investigación se almacenarán de acuerdo con las pautas internas para el almacenamiento seguro de datos. La clave para conectar los nombres de los participantes con su número en la investigación (paciente 1, paciente 2, etc.) se almacenará en una PC protegida con contraseña. Solo un líder del proyecto tendrá acceso a la clave de conexión. Todos los datos de investigación identificables personalmente se anonimizarán al final del proyecto.

El proyecto de investigación se llevará a cabo en ausencia de cualquier relación comercial o financiera que pueda verse como un posible conflicto de interés.

Financiamiento La financiación fue otorgada por el Fondo Noruego para la Educación de Posgrado de Fisioterapeutas. Las resonancias magnéticas están cubiertas por el seguro del participante (obligatorio para todos los futbolistas en deportes organizados) y es una práctica estándar para este grupo de pacientes.

Lo que aporta este estudio La revisión reciente de Wall et al. sobre LBP en atletas adolescentes concluye: "El diagnóstico óptimo (incluyendo una mejor comprensión de la relación entre los hallazgos de imagen y la presentación clínica), los métodos de tratamiento y manejo para la espondilolisis en esta población deben refinarse mejor". Si se puede implementar de manera segura un enfoque de manejo activo basado en los síntomas, esto podría reducir potencialmente las desventajas que conlleva la práctica actual (3 meses de cese del fútbol), como el abandono del fútbol, efectos psicosociales negativos y desacondicionamiento con posible aumento del riesgo de nuevas/otras lesiones al regresar al deporte. Esto probablemente será una mejora sustancial para la experiencia del paciente y la salud general a corto y largo plazo.

Para los fisioterapeutas de atención primaria que tratan a estos pacientes, este estudio puede proporcionar un marco para un enfoque de manejo activo basado en los síntomas que podría implementarse fácilmente en la práctica actual tanto para rehabilitar la lesión actual como posiblemente disminuir el riesgo de lesiones relacionadas con el cese de 3 meses de entrenamiento.

Este estudio es un primer paso en la exploración de la rehabilitación de LS y, si tiene éxito, puede conducir a más estudios que apunten a disminuir la necesidad de resonancias magnéticas costosas y alterar el manejo del LBP en esta población.

Participación del usuario Al diseñar el protocolo de tratamiento, los participantes, entrenadores y otros terapeutas ya han estado involucrados en dar comentarios sobre la redacción, el tipo de ejercicios y la progresión. Antes de comenzar el proyecto, los investigadores reunirán grupos focales que consistirán en jugadores, entrenadores y padres y presentarán el proyecto, incluidas las preguntas de investigación, y ajustarán el proyecto según sus comentarios.

Dado que el proyecto tiene como objetivo mantener a los participantes en el mayor contacto posible con su equipo, la participación del participante, los entrenadores y los padres será una parte importante al diseñar/personalizar los detalles de la rehabilitación para cada jugador individual dentro de los parámetros establecidos por el protocolo.

Esto probablemente mejorará el cumplimiento, el disfrute y la posibilidad de entrenar más con el equipo de lo que permiten las pautas actuales.

En el seguimiento de 6 meses, los participantes tendrán la posibilidad de dar comentarios sobre su experiencia y opiniones sobre el proyecto y el protocolo de tratamiento.

Puede ser posible invitar a los participantes a participar como voces de pacientes durante las presentaciones de hallazgos en congresos y cursos, etc.

Grupo del proyecto/lista de autores Bård Bogen, David Tovi y Nicolay Morland serán los líderes del proyecto, a cargo de la planificación y la administración diaria del proyecto. La Universidad de Bergen es responsable de este proyecto de investigación, en colaboración con la Clínica de Medicina Deportiva de la Asociación Noruega de Fútbol (Idrettens Helsesenter). Los seguimientos y la recolección de datos serán realizados por David Tovi, Nicolay Morland y Jan Henning Løken. Arne Larmo, Thomas Natvik, Ian Varley y Ben Clarsen contribuyen dentro de su campo de experiencia al diseñar el proyecto y continuarán haciéndolo al analizar y presentar los datos. Evidia proporcionará exámenes radiológicos.

Nombre de la institución Rol y experiencia Universidad de Bergen / Hospital Diaconal Haraldsplass Bård Bogen Líder del proyecto, Fisioterapeuta PhD Tovi Fysioterapi David Tovi Líder del proyecto, Fisioterapeuta, Msc Vestland Idrettsmedinske Senter Nicolay Morland Líder del proyecto, Fisioterapeuta, Msc Idrettens Helsesenter Jan Henning Løken Fisioterapeuta, Msc Idrettens Helsesenter Joar Harøy Fisioterapeuta PhD Evidia Norway AS Arne Larmo Radiólogo, MD Haukeland University Hospital Thomas Natvik Cirujano Ortopédico, MD Nottingham Trent University Ian Varley Prof. Asistente, Científico del Deporte, PhD Oslo Sports Trauma Research Center Ben Clarsen Prof. Asistente, Fisioterapeuta, PhD