Et pilotstudie om sikkerheden ved aktiv konservativ behandling af lavgradige lænderygstrækningsreaktioner hos unge fodboldspillere (ActiveBack)

Projektbeskrivelse – Et pilotstudie om sikkerheden ved aktiv konservativ behandling af lumbale stressreaktioner grad 1 hos unge fodboldspillere. Knoglestressskader klassificeres ofte som enten højrisiko- eller lavrisikoskader. Højrisikoskader er de skader på steder, der har tendens til at udvikle sig til en komplet fraktur og forsinket/ikke-sammenvoksning, mens lavrisikoskader har en mere gunstig naturlig historie og har mindre behov for kirurgi eller længerevarende vægtbæringsbegrænsninger. Lumbal spondylolyse (LS) klassificeres traditionelt som en af disse højrisikoskader.

LS er en knoglestressskade i en ryghvirvel. Den forekommer i pars interarticularis, undertiden med yderligere involvering af posteriore strukturer, og det mest almindelige sted er L5 efterfulgt af L4. Disse skader kan graderes fra 0 til 4 i henhold til Hollenberg-klassifikationen.

LBP rapporteres som et almindeligt problem i fodbold og opleves af mere end halvdelen af de unge fodboldspillere. LS rapporteres at være den mest almindelige årsag til lændesmerter (LBP) hos unge atleter, og incidensen hos unge atleter er to til fem gange højere end hos ikke-atleter. En undersøgelse fandt, at 48% af unge mandlige fodboldspillere med LBP havde LS.

I løbet af hovedforskerens kliniske arbejde med talentfulde unge fodboldspillere stødte hovedforskerne på flere tilfælde af LS, hvoraf de fleste var tilknyttet akademier. I litteraturen fandtes kun fem artikler, der specifikt fokuserede på denne tilstand hos unge fodboldspillere. Studier viser, at hvis nogen har en lumbal knoglestressskade og holder op med at spille fodbold og andre fysiske aktiviteter, vil de højst sandsynligt komme sig. Dette er i overensstemmelse med nuværende behandlingsretningslinjer, der klassificerer LS som en højrisikoskade, og den anbefalede behandling er mindst tre måneders stop for fodbold.

Det er dog også vist, at unge fodboldspillere med knoglemarvsødem, der fortsætter med at spille, ikke nødvendigvis bliver værre, dvs. ingen af studierne rapporterer om nogen spiller, der får en spondylolistese. En undersøgelse fandt, at 100% af grad 1-skaderne helede på MRI, mens kun 80% af grad 3-skaderne kom sig. Dette rejser spørgsmålet, om LS bør behandles i henhold til dens grad i stedet for som en homogen diagnose, hvor grad 1 er en lavrisikoskade. Dette kunne potentielt reducere ulemperne ved nuværende praksis (3 måneders stop for fodbold), såsom frafald fra fodbold, negative psykosociale effekter og afkonditionering med mulig øget risiko for nye/andre skader ved RTP.

Derfor sigter dette studie mod at teste en aktiv smerte udforske behandlingen af unge fodboldspillere diagnosticeret med LS, med fokus på dem kategoriseret med grad-1 spondylose.

Hovedforskerne mener, at en mindre konservativ behandlingstilgang baseret på symptomer og uden forværring af radiologiske fund, med det mål at minimere tiden væk fra sportsdeltagelse, er berettiget i denne patientgruppe, og at denne tilgang tilbyder væsentlige sundhedsmæssige, psykosociale og præstationsrelaterede fordele.

Dette bør ideelt sammenlignes med den nuværende behandlingstilgang i et randomiseret kontrolleret forsøg; dog er et pilotstudie vigtigt for at fastslå gennemførligheden af den foreslåede tilgang inden da.

Studietype:

Prospektiv kohortestudie – Pilotstudie

Deltagere og rekruttering 30-40 deltagere i alderen 14-19 vil blive rekrutteret i samarbejde med Norges Fotballforbunds Idrettsmedicinske Klinik (IHS) og lokale primær sundhedsklinikker tilknyttet IHS' netværk. Deltagerne deltager alle i organiseret fodbold og er derfor dækket af den nationale idrettsforsikring (inkorporeret i deres fodboldlicens). Når de er skadet, rapporterer de skaden til forsikringsselskabet, som derefter booker en aftale på IHS i Oslo eller en lokal primær sundhedspraksis tilknyttet IHS-netværket, og i dette tilfælde enten i Oslo eller Bergen. Dette er standardprocedure for alle spillere og alle skader, og deltagere i dette projekt vil følge samme rutine. IHS havde 595 patienter i alderen 14-19 med LBP i 2023, og studier indikerer, at cirka 50% af fodboldspillere i denne aldersgruppe har LS.

Inklusionskriterier: Fodboldspillere med lumbal stressreaktion grad 1 i L4 eller L5. Alder: 14-19. Smerter i området af de berørte ryghvirvler ved sportsaktivitet og/eller ADL.

Eksklusion: Ikke i stand til at få MRI, andre tilstande/skader, der potentielt kunne påvirke resultatet (ved baseline og under opfølgning), sygdomme, der påvirker vækst.

Resultatmål Primært: Lumbosakral MRI inklusive Volumetric interpolated breath-hold examination (VIBE)-protokol (ved baseline og efter tre måneder).

Hos patienter under 18 bør MRI overvejes som det foretrukne studie, da MRI har vist sig at have høj diagnostisk værdi og tilbyder fordele frem for CT-scanninger ved at undgå ioniserende strålingseksponering (15). VIBE MRI er fremstået som en værdifuld ikke-invasiv billedmodalitet til vurdering af sportsrelateret knoglepatologi (16), og Ang et al. (17) sammenlignede 3D VIBE MRI med multislice CT til detektion af pars stressfrakturmorfologi (komplet, inkomplet eller normal) i lumbalcolumna, og konkluderede, at 3D T1 VIBE er 100% nøjagtig i diagnosticering af komplette pars-frakturer og har sammenlignelig diagnostisk evne med CT i detektion og karakterisering af inkomplette pars-stressfrakturer med følsomhed og specificitet på henholdsvis 96,7 og 92%.

Sekundært:

Smerte (NPRS):

Numerical Pain Rating Scale (NPRS) Den Numeriske Vurderingsskala (NPRS-11) er en 11-punkts skala til selvrapportering af smerte. Den bruges til at måle smerte hos voksne og børn på 10 år eller derover. NPRS kan administreres verbalt (derfor også via telefon) eller grafisk til selvudfyldelse. For konstruktvaliditet viste NPRS sig at være stærkt korreleret med den visuelle analoge skala (VAS), hvor smerte vises rumligt som afstand langs en lige linje, hos patienter med reumatiske og andre kroniske smerteforhold (smerte>6 måneder): korrelationer spænder fra 0,86 til 0,95. Høj test-retest pålidelighed er observeret hos både læsefærdige og analfabeter med reumatoid artritis (r = 0,96 og 0,95, henholdsvis) før og efter lægekonsultation. En ændring på 2 point på NPRS er vist som en klinisk meningsfuld ændring i LBP ved 1- og 4-ugers opfølgning.

Funktion/uførhed:

Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire (ODI) er en tilstandsspecifik resultatmåling for patienter med lændesmerter, med acceptable til gode måleegenskaber (20). Det er en selvrapporteringsskala for funktionel uførhed ved lændesmerter og er valideret til brug i et bredt sprogudvalg, herunder norsk. Det betragtes som 'guldstandard' for lændesmerter.

Youth Back Activity Questionnaire (YouthBAQ) er et 14-punkts valideret værktøj designet specifikt til at måle funktionelle begrænsninger hos unge (12-18) med lændesmerter. YouthBAQ scores på en 0-100 skala, hvor 100 repræsenterer ingen uførhed og 0 repræsenterer maksimal uførhed.

Aktivitetsniveau:

Data om ugentlig træningsbelastning vil blive indsamlet ved hjælp af mobilapplikationen AthleteMonitoring, hvor deltagerne vil rapportere minutter om ugen af sportspecifik og ikke-sportspecifik aktivitet og overholdelse af hjemmetræningsprogram. Denne type belastningsmonitorering er blevet brugt i tidligere studier og har en beskyttende effekt mod skader hos unge atleter gennem intervention baseret på selvrapporterede symptomer.

Projekttidsplan I løbet af efteråret 2024 vil forskerne samle fokusgrupper bestående af spillere, trænere og forældre og præsentere projektet inklusive forskningsspørgsmålene og justere projektet i henhold til deres feedback.

For at harmonisere/homogenisere håndteringen af hver deltager vil forskerne gennemgå alle resultatmål, fysisk undersøgelse og rehabiliteringsprotokol med de terapeuter, der er involveret i projektet.

Dataindsamlingen vil starte i 2025, og forskerne forventer, at dette vil tage mellem tolv og 18 måneder. Dataanalyse og artikelskrivning vil foregå i 2026-27 (tabel 1).

2025 2026 2027

1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Rekruttering Dataanalyser Udarbejdelse

For hver deltager vil tidsplanen for dataindsamling være som følger (oversigt i tabel 2):

Uge 0 (første aftale med primær sundhedspraksis, dvs. fysioterapeut) Alle unge fodboldspillere, der præsenterer med lændesmerter enten på IHS i Oslo eller den lokale primær sundhedspraksis tilknyttet IHS-netværket i Bergen, er potentielle kandidater/deltagere i projektet. De vil have en standard anamnese og fysisk undersøgelse, inklusive ODI, NPRS, minutter af fodbold og anden fysisk aktivitet om ugen, søvn- og kostvaner.

Hvis der er mistanke/risiko for LS, vil spilleren blive henvist til VIBE-protokol MRI og blive bedt om at undgå smertefremkaldende aktiviteter indtil næste aftale.

Uge 1 (anden aftale med primær sundhedspraksis) Hvis MRI afslører en grad 1 LS, vil spilleren blive inviteret til at deltage i projektet. Hvis de accepterer, vil de få en grundig forklaring af protokollen, inklusive at besvare spørgsmål ugentligt ved hjælp af AthleteMonitoring-appen (se næste afsnit for detaljer). Der vil også være vægt på vigtigheden af deres feedback under projektet, både når det kommer til rapportering af aktivitet og smerter, men også om, hvordan de ønsker at gennemføre protokollen og samtidig holde tæt kontakt med deres hold.

Blodprøver for at udelukke mangler, og hvis nødvendigt baseret på anamnese og blodprøver, vil spillerne blive tilbudt en aftale med en klinisk ernæringsekspert.

Uge 6 Evaluering ved brug af ODI og YouthBAQ Uge 12 Evaluering ved brug af ODI og YouthBAQ MRI vil blive taget, og hvis der er regression eller heling af LS, vil der ikke blive taget ny MRI i uge 26.

Hvis LS er uændret, vil spilleren fortsætte i henhold til protokollen og vil have en ny MRI i uge 26.

Hvis LS er forværret, vil spilleren følge den konservative behandlingsprotokol, som er nuværende (bedste) praksis, og vil have en ny MRI i uge 26.

Uge 18 Evaluering ved brug af ODI og YouthBAQ Uge 26 Evaluering ved brug af ODI og YouthBAQ Specifikke spørgsmål vedrørende retur til spil, LBP, andre skader og smerter og hvordan de oplevede returen til spil, behandlingsprotokollen og deres tanker om behandlingsprotokollen MRI når nødvendigt/som beskrevet ovenfor.

Rehabiliteringsopfølgning I projektperioden vil spillerne besvare ugentlige spørgeskemaer om NPRS lumbalcolumna (min. maks. i hvile, i ADL og i fysisk aktivitet) og om ugentligt træningsvolumen (minutter om ugen af sportspecifik og ikke-sportspecifik aktivitet) ved hjælp af en online undersøgelsessoftware (AthleteMonitoring). Spørgeskemaet vil blive leveret om aftenen på samme dag hver uge efter alle andre aktiviteter (dvs. træning og skolearbejde) sandsynligvis er afsluttet. Deltagere, der ikke har besvaret det indledende spørgeskema, vil modtage en påmindelse 24 timer senere og derefter manuel opfølgning, hvis der ikke er svar.

Spillerne vil blive fulgt op af deres fysioterapeut/primær sundhedspraksis cirka 5-8 gange, afhængigt af deres fremskridt, potentielle tilbageslag osv. og vil altid have mulighed for at trække sig fra projektet (og fortsætte den konservative behandlingsprotokol, dvs. nuværende (bedste) praksis.

Den specifikke interventionsprotokol, dvs. de forskellige faser af rehabilitering, kriterier for at gå fra en fase til den næste, type øvelser osv. vil blive designet og beskrevet i overensstemmelse med CERT-checklisten.

Analyser Alle indsamlede data vil blive eksporteret til SPSS eller lignende software og analyseret af Ben Clarsen i samarbejde med projektlederne.

Akademisk institution Høgskulen på Vestlandet er ansvarlig for dette forskningsprojekt, i samarbejde med Norges Fotballforbunds Idrettsmedicinske Klinik (Idrettens Helsesenter).

Etisk godkendelse Etisk godkendelse blev givet af Den regionale komité for medicinsk og helsefaglig forskningsetikk i Vestlandet (REK Vest) og Datatilsynet (NSD).

Deltagelse i studiet vil være ret ens med nuværende standardpraksis med hensyn til billeddannelse og antal besøg. Deltagerne vil blive fulgt tæt med de ugentlige spørgeskemaer og fysiske opfølgningsbesøg for at overvåge og intervenere tidligt i tilfælde af bivirkninger.

Den ekstra belastning ved brug af tid på yderligere MRI og ugentligt spørgeskema vil være minimal (ca. 10 minutter en gang om ugen) og kan også opfattes som ekstra fordelagtig/omhyggelig opfølgning af deltagerne. Derfor forventer forskerne ikke væsentlige problemer i forhold til etisk godkendelse, der ikke kan løses.

Alle deltagere og forældre/værger vil underskrive en samtykkeerklæring. De vil blive informeret om datalagring, og at de til enhver tid kan trække sig fra studiet uden nogen konsekvenser for dem.

Forskningsdata vil blive opbevaret i henhold til interne retningslinjer for sikker datalagring. Nøglen til at forbinde deltagernes navne med deres nummer i forskningen (patient 1, patient 2 osv.) vil blive opbevaret på en adgangskodebeskyttet PC. Kun en projektleder vil have adgang til forbindelsesnøglen. Alle personidentificerbare forskningsdata vil blive anonymiseret ved projektets afslutning.

Forskningsprojektet vil blive gennemført i fravær af eventuelle kommercielle eller finansielle forhold, der kunne opfattes som en potentiel interessekonflikt.

Finansiering Finansiering blev bevilget af Fysioterapeuternes Videreuddannelsesfond. MRI'er er dækket af deltagernes forsikring (obligatorisk for alle fodboldspillere i organiseret sport) og er standardpraksis for denne patientgruppe.

Hvad dette studie tilføjer Den nylige gennemgang af Wall et al. om LBP hos unge atleter konkluderer: "Optimal diagnose (inklusive en bedre forståelse af forholdet mellem billedfund og klinisk præsentation), behandling og behandlingsmetoder for spondylolyse i denne population bør forbedres." Hvis en aktiv symptombaseret behandlingstilgang sikkert kan implementeres, kunne dette potentielt reducere ulemperne ved nuværende praksis (3 måneders stop for fodbold), såsom frafald fra fodbold, negative psykosociale effekter og afkonditionering med mulig øget risiko for nye/andre skader ved retur til sport. Dette vil sandsynligvis være en væsentlig forbedring for patientoplevelsen og den overordnede sundhed på kort og lang sigt.

For de primære fysioterapeuter, der behandler disse patienter, kan dette studie give en ramme for en aktiv symptombaseret behandlingstilgang, der nemt kunne implementeres i nuværende praksis både til at rehabilitere nuværende skade og muligvis reducere risikoen for skader relateret til 3-måneders stop for træning.

Dette studie er et første skridt i at udforske LS-rehabilitering og, hvis det er vellykket, kan føre til yderligere studier med det mål at mindske behovet for dyre MRI og ændre behandlingen af LBP i denne population.

Brugerdeltagelse Ved design af behandlingsprotokollen har deltagere, trænere og andre terapeuter allerede været involveret i at give feedback på formulering, type øvelser og progression. Før projektstart vil forskerne samle fokusgrupper bestående af spillere, trænere og forældre og præsentere projektet inklusive forskningsspørgsmålene og justere projektet i henhold til deres feedback.

Da projektet sigter mod at holde deltagerne i så meget kontakt med deres hold som muligt, vil involveringen af deltageren og trænere og forældre være en vigtig del ved design/personalisering af detaljerne i rehabiliteringen for hver enkelt spiller inden for de parametre, der er sat af protokollen.

Dette vil sandsynligvis forbedre overholdelse, fornøjelse og mulighed for at træne mere med holdet end nuværende retningslinjer tillader.

Ved 6-måneders opfølgning vil deltagerne have mulighed for at give feedback på deres oplevelse og meninger om projektet og behandlingsprotokollen.

Det kan være muligt at invitere deltagere til at deltage som patientstemmer under præsentationer af resultater på kongresser og kurser osv.

Projektgruppe/forfatterliste Bård Bogen, David Tovi og Nicolay Morland vil være projektledere, ansvarlige for planlægning og daglig administration af projektet. Universitetet i Bergen er ansvarlig for dette forskningsprojekt, i samarbejde med Norges Fotballforbunds Idrettsmedicinske Klinik (Idrettens Helsesenter). Opfølgninger og dataindsamling vil blive udført af David Tovi, Nicolay Morland og Jan Henning Løken. Arne Larmo, Thomas Natvik, Ian Varley og Ben Clarsen bidrager inden for deres ekspertiseområde ved design af projektet og vil fortsætte med at gøre det ved analyse og præsentation af data. Evidia vil levere radiologiske undersøgelser.

Institutionsnavn Rolle og ekspertise Universitetet i Bergen / Haraldsplass Diakonale Sykehus Bård Bogen Projektleder, fysioterapeut PhD Tovi Fysioterapi David Tovi Projektleder, fysioterapeut, Msc Vestland Idrettsmedinske Senter Nicolay Morland Projektleder, fysioterapeut, Msc Idrettens Helsesenter Jan Henning Løken Fysioterapeut, Msc Idrettens Helsesenter Joar Harøy Fysioterapeut PhD Evidia Norway AS Arne Larmo Radiolog, MD Haukeland Universitetssykehus Thomas Natvik Ortopædkirurg, MD Nottingham Trent University Ian Varley Ass. Professor, idrætsforsker, PhD Oslo Sports Trauma Research Center Ben Clarsen Ass. Professor, fysioterapeut, PhD