En pilotstudie om sikkerheten ved aktiv konservativ behandling av lavgradige lumbale stressreaksjoner hos unge fotballspillere (ActiveBack)

Prosjektbeskrivelse – En pilotstudie om sikkerheten ved aktiv konservativ behandling av lumbale stressreaksjoner grad 1 hos unge fotballspillere. Beinstressskader klassifiseres ofte som enten høyt eller lavt risikoskader. Høyt risikoskader er skader på steder som lett kan utvikle seg til fullstendig brudd og forsinket/ikke-sammenvokst brudd, mens lavt risikoskader har en mer gunstig naturlig forløp og har liten behov for kirurgi eller langvarige restriksjoner på vektbæring. Lumbal spondylolyse (LS) er tradisjonelt klassifisert som en av disse høyt risikoskadene.

LS er en beinstressskade i en ryggvirvel. Den oppstår i pars interarticularis, noen ganger med ytterligere bakre strukturer involvert, og det vanligste stedet er L5 etterfulgt av L4. Disse skadene kan graderes fra 0 til 4 i henhold til Hollenberg-klassifiseringen.

LBP rapporteres som et vanlig problem i fotball og oppleves av mer enn halvparten av de unge fotballspillerne. LS rapporteres å være den vanligste årsaken til korsryggsmerter (LBP) hos unge idrettsutøvere, og forekomsten hos unge idrettsutøvere er to til fem ganger høyere enn hos ikke-idrettsutøvere. En studie fant at 48 % av unge mannlige fotballspillere med LBP hadde LS.

I løpet av hovedforskerens kliniske arbeid med talentfulle unge fotballspillere, møtte hovedforskeren flere tilfeller av LS, hvorav de fleste var tilknyttet akademier. I litteraturen ble det kun funnet fem artikler som spesifikt fokuserte på denne tilstanden hos unge fotballspillere. Studier viser at hvis noen har en lumbal beinstressskade og slutter å spille fotball og andre fysiske aktiviteter, vil de mest sannsynlig komme seg. Dette er i tråd med nåværende behandlingsretningslinjer, som klassifiserer LS som en høyt risikoskade, og den anbefalte behandlingen er minst tre måneders opphold fra fotball.

Imidlertid har det også blitt vist at unge fotballspillere med beinmargødem som fortsetter å spille, ikke nødvendigvis blir verre, dvs. ingen av studiene rapporterer om noen spiller som får spondylolistese. En studie fant at 100 % av grad 1-skadene ble helbredet på MRI, mens bare 80 % av grad 3-skadene ble helbredet. Dette reiser spørsmålet om LS bør behandles i henhold til sin grad i stedet for som en homogen diagnose, med grad 1 som en lavt risikoskade. Dette kan potensielt redusere ulempene som følger med dagens praksis (3 måneders opphold fra fotball), som frafall fra fotball, negative psykososiale effekter og avkondisjonering med mulig økt risiko for nye/andre skader ved RTP.

Derfor har denne studien som mål å teste en aktiv smerte utforske behandlingen av unge fotballspillere diagnostisert med LS, med fokus på de som er kategorisert med grad-1 spondylose.

Hovedforskerne mener at en mindre konservativ behandlingstilnærming basert på symptomer og uten forverring av radiologiske funn, med mål om å minimere tiden borte fra idrettsdeltakelse, er berettiget i denne pasientgruppen, og at denne tilnærmingen gir betydelige helse-, psykososiale og prestasjonsrelaterte fordeler.

Dette bør ideelt sett sammenlignes med dagens behandlingstilnærming i en randomisert kontrollert studie; men før dette er en pilotstudie viktig for å fastslå gjennomførbarheten av den foreslåtte tilnærmingen.

Studietype:

Prospektiv kohortstudie – Pilotstudie

Deltakere og rekruttering 30–40 deltakere i alderen 14–19 vil bli rekruttert i samarbeid med NFFs Idrettsmedisinske Senter (IHS) og lokale primærhelsetjenesteklinikker tilknyttet IHS’ nettverk. Deltakerne deltar alle i organisert fotball og er derfor dekket av den nasjonale idrettsforsikringen (inkorporert i deres fotballlisens). Når de er skadet, rapporterer de skaden til forsikringsselskapet som deretter bestiller time ved IHS i Oslo eller en lokal primærhelsetjenesteyter tilknyttet IHS-nettverket, og i dette tilfellet enten i Oslo eller Bergen. Dette er standardprosedyre for alle spillere og alle skader, og deltakere i dette prosjektet vil følge samme rutine. IHS hadde 595 pasienter mellom 14 og 19 år med LBP i 2023, og studier indikerer at omtrent 50 % av fotballspillere i denne aldersgruppen har LS.

Inklusjonskriterier: Fotballspillere med lumbal stressreaksjon grad 1 i L4 eller L5. Alder: 14–19. Smerter i området til den berørte ryggvirvelen med idrettsaktivitet og/eller ADL.

Eksklusjon: Ikke i stand til å få MRI, andre tilstander/skader som potensielt kan påvirke resultatet (ved baseline og under oppfølging), lidelser som påvirker vekst.

Utfallsmål Primært: Lumbosakral MRI inkludert Volumetric interpolated breath-hold examination (VIBE)-protokoll (ved baseline og etter tre måneder).

Hos pasienter yngre enn 18 år bør MRI vurderes som det foretrukne studiet, da MRI har vist seg å ha høy diagnostisk verdi og tilbyr fordeler fremfor CT-skanninger ved å unngå eksponering for ioniserende stråling (15). VIBE MRI har vist seg å være en verdifull ikke-invasiv bildeundersøkelse for å vurdere idrettsrelatert benpatologi (16), og Ang et al. (17) sammenlignet 3D VIBE MRI med multislice CT for deteksjon av pars stressfrakturmorfologi (fullstendig, ufullstendig eller normal) i lumbal rygg, og konkluderte med at 3D T1 VIBE er 100 % nøyaktig i diagnostisering av fullstendige pars frakturer og har sammenlignbar diagnostisk evne med CT i deteksjon og karakterisering av ufullstendige pars stressfrakturer med sensitivitet og spesifisitet på henholdsvis 96,7 % og 92 %.

Sekundært:

Smerte (NPRS):

Numerical Pain Rating Scale (NPRS) Numerical Rating Scale (NPRS-11) er en 11-punkts skala for selvrapportering av smerte. Den brukes til å måle smerte hos voksne og barn 10 år eller eldre. NPRS kan administreres verbalt (derfor også per telefon) eller grafisk for selvutfylling. For konstruktvaliditet ble NPRS vist å være sterkt korrelert med visual analogue scale (VAS), der smerte vises romlig som avstand langs en rett linje, hos pasienter med revmatiske og andre kroniske smerteforhold (smerte > 6 måneder): korrelasjoner varierer fra 0,86 til 0,95. Høy test-retest reliabilitet er observert hos både lese- og skrivekyndige og analfabeter med revmatoid artritt (r = 0,96 og 0,95, henholdsvis) før og etter medisinsk konsultasjon. En endring på 2 poeng på NPRS er vist som en klinisk meningsfull endring i LBP ved 1- og 4-ukers oppfølging.

Funksjon/funksjonshemming:

The Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire (ODI) er en tilstandsspesifikk utfallsmåling for pasienter med korsryggsmerter, med akseptable til gode måleegenskaper (20). Det er en selvrapporteringsskala for funksjonshemming på grunn av korsryggsmerter og er validert for bruk i et bredt spekter av språk, blant annet norsk. Den regnes som «gullstandarden» for korsryggsmerter.

The Youth Back Activity Questionnaire (YouthBAQ) er et 14-spørsmåls validert verktøy spesielt designet for å måle funksjonsbegrensninger hos ungdom (12–18) med korsryggsmerter. YouthBAQ poengsummes på en 0–100 skala, der 100 representerer ingen funksjonshemming og 0 representerer maksimal funksjonshemming.

Aktivitetsnivå:

Data om ukentlig treningsbelastning vil bli samlet inn ved hjelp av mobilapplikasjonen AthleteMonitoring, der deltakerne vil rapportere minutter per uke med idrettsspesifikk og ikke-idrettsspesifikk aktivitet og overholdelse av hjemmetreningsprogram. Denne typen belastningsovervåking har blitt brukt i tidligere studier og har en beskyttende effekt mot skader hos unge idrettsutøvere gjennom intervensjon basert på selvrapporterte symptomer.

Prosjekttidslinje I løpet av høsten 2024 vil forskerne samle fokusgrupper bestående av spillere, trenere og foreldre og presentere prosjektet inkludert forskningsspørsmålene og tilpasse prosjektet i henhold til deres tilbakemeldinger.

For å harmonisere/homogenisere håndteringen av hver deltaker, vil forskerne gå gjennom alle utfallsmålene, den fysiske undersøkelsen og rehabiliteringsprotokollen med terapeutene involvert i prosjektet.

Datainnsamlingen vil starte i 2025, og forskerne forventer at dette vil ta mellom tolv og 18 måneder. Dataanalyse og skriving av artikkelen vil bli gjort i 2026–27 (tabell 1).

2025 2026 2027

1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Rekruttering Dataanalyse Skriving

For hver deltaker vil tidslinjen for datainnsamling være som følger (oversikt i tabell 2):

Uke 0 (første time med primærhelsetjenesteyter, dvs. fysioterapeut) Alle unge fotballspillere som presenterer med korsryggsmerter enten ved IHS i Oslo eller den lokale primærhelsetjenesteyteren tilknyttet IHS-nettverket i Bergen er potensielle kandidater/deltakere i prosjektet. De vil få en standard anamnese og fysisk undersøkelse, inkludert ODI, NPRS, minutter fotball og annen fysisk aktivitet per uke, søvn- og kostholdsvaner.

Hvis det er mistanke/risiko for LS, vil spilleren bli henvist til VIBE-protokoll MRI og bli bedt om å unngå smertefremkallende aktiviteter til neste time.

Uke 1 (andre time med primærhelsetjenesteyter) Hvis MRI avdekker en grad 1 LS, vil spilleren bli invitert til å delta i prosjektet. Hvis de aksepterer, vil de få en grundig forklaring av protokollen, inkludert å svare på spørsmål ukentlig ved hjelp av AthleteMonitoring-appen (se neste avsnitt for detaljer). Vektleggingen vil også være på viktigheten av deres tilbakemeldinger under prosjektet, både når det gjelder rapportering av aktivitet og smerter, men også på hvordan de ønsker å gjennomføre protokollen og samtidig holde tett kontakt med laget sitt.

Blodprøver for å utelukke mangler, og hvis nødvendig basert på anamnese og blodprøver, vil spillerne bli tilbudt time hos klinisk ernæringsfysiolog.

Uke 6 Evaluering ved hjelp av ODI og YouthBAQ Uke 12 Evaluering ved hjelp av ODI og YouthBAQ MRI vil bli tatt, og hvis det er regresjon eller helbredelse av LS, vil det ikke bli tatt ny MRI på uke 26.

Hvis LS er uendret, vil spilleren fortsette i henhold til protokollen og få ny MRI på uke 26.

Hvis LS har forverret seg, vil spilleren følge den konservative behandlingsprotokollen, som er dagens (beste) praksis, og få ny MRI på uke 26.

Uke 18 Evaluering ved hjelp av ODI og YouthBAQ Uke 26 Evaluering ved hjelp av ODI og YouthBAQ Spesifikke spørsmål angående retur til spill, LBP, andre skader og smerter og hvordan de opplevde returen til spill, behandlingsprotokollen og deres tanker om behandlingsprotokollen MRI når nødvendig/som beskrevet ovenfor.

Rehabiliteringsoppfølging I løpet av prosjektperioden vil spillerne svare på ukentlige spørreskjemaer om NPRS lumbal rygg (min. maks. i hvile, i ADL og i fysisk aktivitet) og om ukentlig treningsvolum (minutter per uke med idrettsspesifikk og ikke-idrettsspesifikk aktivitet), ved hjelp av en online spørreundersøkelsesprogramvare (AthleteMonitoring). Spørreskjemaet vil bli levert om kvelden samme dag hver uke etter at alle andre aktiviteter (dvs. trening og skolearbeid) sannsynligvis er fullført. Deltakere som ikke har svart på det første spørreskjemaet vil få en påminnelse 24 timer senere og deretter manuell oppfølging hvis ingen respons.

Spillerne vil bli fulgt opp av sin fysioterapeut/primærhelsetjenesteyter omtrent 5–8 ganger, avhengig av deres progresjon, potensielle tilbakeslag osv., og vil alltid ha muligheten til å trekke seg fra prosjektet (og fortsette den konservative behandlingsprotokollen, som er dagens (beste) praksis.

Den spesifikke intervensjonsprotokollen, dvs. de forskjellige fasene av rehabilitering, kriterier for å gå fra en fase til neste, type øvelser osv., vil bli designet og beskrevet i henhold til CERT-sjekklisten.

Analyser Alle innsamlede data vil bli eksportert til SPSS eller lignende programvare og analysert av Ben Clarsen i samarbeid med prosjektlederne.

Akademisk institusjon Høgskulen på Vestlandet er ansvarlig for dette forskningsprosjektet, i samarbeid med NFFs Idrettsmedisinske Senter (Idrettens Helsesenter).

Etisk godkjenning Etisk godkjenning ble gitt av Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk i Vest-Norge (REK Vest) og Personvernombudet (NSD).

Deltakelse i studien vil være ganske lik dagens standardpraksis når det gjelder bildeundersøkelser og antall besøk. Deltakerne vil bli nøye fulgt opp med de ukentlige spørreskjemaene og fysiske oppfølgingsbesøkene for å overvåke og gripe inn tidlig ved bivirkninger.

Den ekstra belastningen ved bruk av tid på ekstra MRI og ukentlige spørreskjemaer vil være minimal (ca. 10 minutter en gang i uken) og kan også oppfattes som ekstra gunstig/nøye oppfølging av deltakerne. Derfor forventer ikke forskerne betydelige problemer i forhold til etisk godkjenning som ikke kan løses.

Alle deltakere og foreldre/verger vil signere en samtykkeerklæring. De vil bli informert om datalagring, og at de kan trekke seg fra studien når som helst uten noen konsekvenser for dem.

Forskningsdata vil bli lagret i henhold til interne retningslinjer for sikker datalagring. Nøkkelen til å koble deltakernes navn til deres nummer i forskningen (pasient 1, pasient 2 osv.) vil bli lagret på en passordbeskyttet PC. Bare en prosjektleder vil ha tilgang til koblingsnøkkelen. Alle personidentifiserbare forskningsdata vil bli anonymisert ved prosjektslutt.

Forskningsprosjektet vil bli gjennomført i fravær av noen kommersielle eller økonomiske relasjoner som kan sees på som en potensiell interessekonflikt.

Finansiering Finansiering ble innvilget av Fysioterapeutenes etterutdanningsfond. MRI-er er dekket av deltakerens forsikring (obligatorisk for alle fotballspillere i organisert idrett) og er standardpraksis for denne pasientgruppen.

Hva denne studien tilfører Den nylige gjennomgangen av Wall et al. om LBP hos unge idrettsutøvere konkluderer: «Optimal diagnostisering (inkludert en bedre forståelse av forholdet mellom bildefunn og klinisk presentasjon), behandling og behandlingsmetoder for spondylolyse i denne populasjonen bør finpusses.» Hvis en aktiv symptom-basert behandlingstilnærming kan implementeres trygt, kan dette potensielt redusere ulempene som følger med dagens praksis (3 måneders opphold fra fotball), som frafall fra fotball, negative psykososiale effekter og avkondisjonering med mulig økt risiko for nye/andre skader ved retur til idrett. Dette vil sannsynligvis være en betydelig forbedring for pasientopplevelsen og den generelle helsen på kort og lang sikt.

For primærhelsetjenestefysioterapeutene som behandler disse pasientene, kan denne studien gi et rammeverk for en aktiv symptom-basert behandlingstilnærming som lett kan implementeres i dagens praksis både for å rehabilitere nåværende skade og muligens redusere risikoen for skader relatert til 3-måneders opphold fra trening.

Denne studien er et første skritt i å utforske LS-rehabilitering og, hvis vellykket, kan føre til ytterligere studier med mål om å redusere behovet for dyre MRI-er og endre behandlingen av LBP i denne populasjonen.

Brukermedvirkning Ved utforming av behandlingsprotokollen har deltakere, trenere og andre terapeuter allerede vært involvert i å gi tilbakemeldinger på formuleringer, type øvelser og progresjon. Før prosjektstart vil forskerne samle fokusgrupper bestående av spillere, trenere og foreldre og presentere prosjektet inkludert forskningsspørsmålene og tilpasse prosjektet i henhold til deres tilbakemeldinger.

Siden prosjektet har som mål å holde deltakerne i så mye kontakt med laget sitt som mulig, vil involvering av deltakeren og trenere og foreldre være en viktig del ved utforming/personalisering av detaljene i rehabiliteringen for hver enkelt spiller innenfor parameterne satt av protokollen.

Dette vil sannsynligvis forbedre compliance, glede og muligheten for å trene mer med laget enn dagens retningslinjer tillater.

Ved 6-måneders oppfølging vil deltakerne ha muligheten til å gi tilbakemelding på deres erfaring og meninger om prosjektet og behandlingsprotokollen.

Det kan være mulig å invitere deltakere til å delta som pasientstemmer under presentasjoner av funn i kongresser og kurs osv.

Prosjektgruppe/forfatterliste Bård Bogen, David Tovi og Nicolay Morland vil være prosjektledere, ansvarlige for planlegging og daglig administrasjon av prosjektet. Universitetet i Bergen er ansvarlig for dette forskningsprosjektet, i samarbeid med NFFs Idrettsmedisinske Senter (Idrettens Helsesenter). Oppfølging og datainnsamling vil bli utført av David Tovi, Nicolay Morland og Jan Henning Løken. Arne Larmo, Thomas Natvik, Ian Varley og Ben Clarsen bidrar innenfor sitt ekspertiseområde ved utforming av prosjektet og vil fortsette med dette ved analyse og presentasjon av dataene. Evidia vil tilby radiologiske undersøkelser.

Institusjonsnavn Rolle og ekspertise Universitetet i Bergen / Haraldsplass Diakonale Sykehus Bård Bogen Prosjektleder, Fysioterapeut PhD Tovi Fysioterapi David Tovi Prosjektleder, Fysioterapeut, Msc Vestland Idrettsmedisinske Senter Nicolay Morland Prosjektleder, Fysioterapeut, Msc Idrettens Helsesenter Jan Henning Løken Fysioterapeut, Msc Idrettens Helsesenter Joar Harøy Fysioterapeut PhD Evidia Norway AS Arne Larmo Radiolog, MD Haukeland Universitetssykehus Thomas Natvik Ortopedkirurg, MD Nottingham Trent University Ian Varley Ass. Professor, Idrettsviter, PhD Oslo Sports Trauma Research Center Ben Clarsen Ass. Professor, Fysioterapeut, PhD