En pilotstudie om säkerheten med aktiv konservativ behandling av låggradiga ländryggsstressreaktioner hos tonåriga fotbollsspelare (ActiveBack)

Projektbeskrivning – En pilotstudie om säkerheten i aktiv konservativ behandling av ländryggsstressreaktioner grad 1 hos tonåriga fotbollsspelare. Benstressskador klassificeras ofta som antingen högrisk- eller lågrisk-skador. Högrisskador är de skador på platser som är benägna att utvecklas till en fullständig fraktur och fördröjd/icke-sammansmältning, medan lågrisk-skador har en mer gynnsam naturlig historia och har liten behov av kirurgi eller långvariga viktbärande restriktioner. Lumbal spondylolys (LS) klassificeras traditionellt som en av dessa högrisskador.

LS är en benstressskada i en ryggkota. Den förekommer i pars interarticularis, ibland med ytterligare bakre strukturer inblandade, och den vanligaste platsen är L5 följt av L4. Dessa skador kan graderas från 0 till 4 enligt Hollenberg-klassificeringen.

LBP rapporteras som ett vanligt problem i fotboll och upplevs av mer än hälften av de unga fotbollsspelarna. LS rapporteras vara den vanligaste källan till ländryggssmärta (LBP) hos tonåriga idrottare, och incidensen hos tonåriga idrottare är två till fem gånger högre än hos icke-idrottare. En studie fann att 48% av tonåriga manliga fotbollsspelare med LBP hade LS.

I samband med huvudforskarnas kliniska arbete med talangfulla tonåriga fotbollsspelare stötte huvudforskarna på flera fall av LS, de flesta av vilka var knutna till akademier. I litteraturen hittades endast fem artiklar som specifikt fokuserade på detta tillstånd hos tonåriga fotbollsspelare. Studier visar att om någon har en lumbal benstressskada och slutar spela fotboll och andra fysiska aktiviteter, kommer de med största sannolikhet att återhämta sig. Detta överensstämmer med nuvarande behandlingsriktlinjer, som klassificerar LS som en högrisskada, och den rekommenderade behandlingen är minst tre månaders avbrott från fotboll.

Det har emellertid också visats att tonåriga fotbollsspelare med benmärgsoedem som fortsätter att spela inte nödvändigtvis blir sämre, dvs. inga av studierna rapporterar om någon spelare som får en spondylolisthesis. En studie fann att 100% av grad 1-skadorna läkte på MRI, medan endast 80% av grad 3-skadorna återhämtade sig. Detta väcker frågan om LS bör behandlas enligt sin grad istället för som en homogen diagnos, med grad 1 som en lågrisk-skada. Detta skulle potentiellt kunna minska de nackdelar som kommer med nuvarande praxis (3 månaders avbrott från fotboll), såsom utträde från fotboll, negativa psykosociala effekter och avträning med möjlig ökad risk för nya/andra skador vid återgång till sport.

Därför syftar denna studie till att testa en aktiv smärt- utforska hanteringen av tonåriga fotbollsspelare diagnostiserade med LS, med fokus på de som kategoriseras med grad-1-spondylos.

Huvudforskarna tror att ett mindre konservativt behandlingsförhållningssätt baserat på symtom och utan försämring av radiologiska fynd, med målet att minimera tiden borta från idrottsdeltagande, är berättigat i denna patientgrupp, och att detta förhållningssätt erbjuder betydande hälso-, psykosociala och prestationsrelaterade fördelar.

Detta bör helst jämföras med det nuvarande hanteringsförhållningssättet i en randomiserad kontrollerad studie; men innan detta är en pilotstudie viktig för att fastställa genomförbarheten av det föreslagna förhållningssättet.

Studietyp:

Prospektiv kohortstudie – Pilotstudie

Deltagare och rekrytering 30-40 deltagare i åldern 14-19 kommer att rekryteras i samarbete med Norges Fotballforbunds Idrettsmedisinske Klinikk (IHS) och lokala primärvårdsmottagningar knutna till IHS nätverk. Deltagarna deltar alla i organiserad fotboll och är därför täckta av den nationella idrottsförsäkringen (inkorporerad i deras fotbollslicens). När de är skadade rapporterar de skadan till försäkringsbolaget som sedan bokar en tid på IHS i Oslo eller en lokal primärvårdspraktiker knuten till IHS-nätverket, och i detta fall antingen i Oslo eller Bergen. Detta är standardprocedur för alla spelare och alla skador, och deltagare i detta projekt kommer att följa samma rutin. IHS hade 595 patienter i åldern 14-19 med LBP under 2023 och studier indikerar att cirka 50% av fotbollsspelare i denna åldersgrupp har LS (.

Inklusionskriterier: Fotbollsspelare med ländryggsstressreaktion grad 1 i L4 eller L5. Ålder: 14-19. Smärta i området för de drabbade ryggkotorna vid idrottsaktivitet och/eller ADL.

Exklusion: Ej möjlig att få MRI, andra tillstånd/skador som potentiellt skulle kunna påverka resultatet (vid baslinje och under uppföljning), störningar som påverkar tillväxt.

Utfallsmått Primärt: Lumbosakral MRI inklusive Volumetric interpolated breath-hold examination (VIBE)-protokoll (vid baslinje och vid tre månader).

Hos patienter yngre än 18 bör MRI övervägas som föredragen studie eftersom MRI har visats ha högt diagnostiskt värde, med fördelar över CT-scanningar genom att undvika exponering för joniserande strålning (15). VIBE MRI har framträtt som ett värdefullt icke-invasivt bildgivande verktyg för att bedöma sportrelaterad benpatologi (16) och Ang et al.(17) jämförde 3D VIBE MRI med flerskikts-CT för detektion av pars stressfrakturmorfologi (fullständig, ofullständig eller normal) i ländryggen, och drog slutsatsen att 3D T1 VIBE är 100% korrekt i att diagnostisera fullständiga pars-frakturer och har jämförbar diagnostisk förmåga med CT i detektion och karakterisering av ofullständiga pars-stressfrakturer med sensitivitet och specificitet på 96,7 respektive 92%.

Sekundärt:

Smärta (NPRS):

Numerical Pain Rating Scale (NPRS) Den numeriska skalan (NPRS-11) är en 11-punkts skala för självrapportering av smärta. Den används för att mäta smärta hos vuxna och barn 10 år eller äldre. NPRS kan administreras verbalt (därför även per telefon) eller grafiskt för självutförande. För konstruktvaliditet visades NPRS vara starkt korrelerad med den visuella analogskalan (VAS) där smärta visas rumsligt som avstånd längs en rak linje, hos patienter med reumatiska och andra kroniska smärttillstånd (smärta>6 månader): korrelationer sträcker sig från 0,86 till 0,95. Hög test-retest reliabilitet har observerats hos både läskunniga och analfabeter patienter med reumatoid artrit (r = 0,96 respektive 0,95) före och efter medicinsk konsultation. En förändring på 2 poäng på NPRS har visats vara en kliniskt meningsfull förändring i LBP vid 1- och 4-veckors uppföljning.

Funktion/funktionsnedsättning:

The Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire (ODI) är ett tillståndsspecifikt utfallsmått för patienter med ländryggssmärta, med acceptabla till goda mätegenskaper (20). Det är en självrapporteringsskala för funktionsnedsättning vid ländryggssmärta och har validerats för användning i ett brett spektrum av språk, bland dem norska. Det betraktas som 'guldstandard' för ländryggssmärta.

The Youth Back Activity Questionnaire (YouthBAQ) är ett 14-frågevaliderat verktyg utformat specifikt för att mäta funktionsbegränsningar hos tonåringar (12-18) med ländryggssmärta. YouthBAQ poängsätts på en 0-100 skala med 100 som representerar ingen funktionsnedsättning och 0 som representerar maximal funktionsnedsättning.

Aktivitetsnivå:

Data om veckovis träningsbelastning kommer att samlas in med mobilapplikationen AthleteMonitoring, där deltagarna rapporterar minuter per vecka av sport-specifik och icke sport-specifik aktivitet och följsamhet till hemträningsprogram. Denna typ av belastningsövervakning har använts i tidigare studier och har en skyddande effekt mot skada hos tonåriga idrottare genom intervention baserad på självrapporterade symtom.

Projekttidslinje Under hösten 2024 kommer forskarna att samla fokusgrupper bestående av spelare, tränare och föräldrar och presentera projektet inklusive forskningsfrågorna och justera projektet enligt deras feedback.

För att harmonisera/homogenisera hanteringen av varje deltagare kommer forskarna att gå igenom alla utfallsmått, fysisk undersökning och rehabiliteringsprotokoll med de terapeuter som är involverade i projektet.

Datainsamlingen kommer att starta 2025, och forskarna förväntar sig att detta tar mellan tolv och 18 månader. Dataanalys och skrivande av artikeln kommer att göras 2026-27 (tabell 1).

2025 2026 2027

1:a kv 2:a kv 3:e kv 4:e kv 1:a kv 2:a kv 3:e kv 4:e kv 1:a kv 2:a kv 3:e kv 4:e kv Rekrytering Dataanalyser Utformning

För varje deltagare kommer tidslinjen för datainsamling att vara som följer (översikt i tabell 2):

Vecka 0 (första möte med primärvårdspraktiker, dvs. Sjukgymnast) Alla tonåriga fotbollsspelare som presenterar ländryggssmärta antingen på IHS i Oslo eller den lokala primärvårdspraktikern knuten till IHS-nätverket i Bergen är potentiella kandidater/deltagare i projektet. De kommer att ha en standard anamnes och fysisk undersökning, inklusive ODI, NPRS, minuter av fotboll och annan fysisk aktivitet per vecka, sömn- och kostvanor.

Om det finns misstanke/risk för LS kommer spelaren att remitteras till VIBE-protokoll MRI och ombedjas att undvika smärtframkallande aktiviteter till nästa möte.

Vecka 1 (andra möte med primärvårdspraktiker) Om MRI avslöjar en grad 1 LS kommer spelaren att bli inbjuden att delta i projektet. Om de accepterar kommer de att få en grundlig förklaring av protokollet, inklusive att svara på frågor varje vecka med AthleteMonitoring-appen (se nästa avsnitt för detaljer). Tonvikten kommer också att ligga på vikten av deras feedback under projektet, både när det gäller rapportering av aktivitet och smärta, men också på hur de vill genomföra protokollet och samtidigt hålla nära kontakt med sitt lag.

Blodprov för att utesluta brister och, om behövs baserat på anamnesen och blodproverna, kommer spelarna erbjudas en tid med en klinisk dietist.

Vecka 6 Utvärdering med ODI och YouthBAQ Vecka 12 Utvärdering med ODI och YouthBAQ MRI kommer att tas och om det finns regression eller läkning av LS kommer ingen ny MRI att tas vid vecka 26.

Om LS är oförändrad kommer spelaren att fortsätta enligt protokollet och kommer att ha en ny MRI vid vecka 26.

Om LS har försämrats/värre, kommer spelaren att följa det konservativa behandlingsprotokollet, det vill säga nuvarande (bästa) praxis och kommer att ha en ny MRI vid vecka 26.

Vecka 18 Utvärdering med ODI och YouthBAQ Vecka 26 Utvärdering med ODI och YouthBAQ Specifika frågor gällande återgång till spel, LBP, andra skador och smärtor och hur de upplevde återgången till spel, behandlingsprotokollet och deras tankar om behandlingsprotokollet MRI vid behov/som beskrivs ovan.

Rehabiliteringsuppföljning Under projektets tid kommer spelarna att svara på veckovisa frågeformulär om NPRS ländrygg (min. max. i vila, i ADL och i fysisk aktivitet) och om veckovis träningsvolym (minuter per vecka av sport-specifik och icke sport-specifik aktivitet), med en online-enkätmjukvara (AthleteMonitoring). Frågeformuläret kommer att levereras på kvällen samma dag varje vecka efter att alla andra aktiviteter (dvs. träning och skolarbete) troligen har avslutats. Deltagare som inte har svarat på det initiala frågeformuläret kommer att få en påminnelse 24 timmar senare och sedan manuell uppföljning om inget svar.

Spelarna kommer att följas upp av deras sjukgymnast/primärvårdspraktiker ungefär 5-8 gånger, beroende på deras progression, potentiella bakslag etc. och kommer alltid att ha möjligheten att dra sig ur projektet (och fortsätta det konservativa behandlingsprotokollet, det vill säga nuvarande (bästa) praxis.

Det specifika interventionsprotokollet, dvs. de olika faserna av rehabilitering, kriterier för att gå från en fas till nästa, typ av övningar etc. kommer att utformas och beskrivas i enlighet med CERT-checklistan.

Analyser All insamlad data kommer att exporteras till SPSS eller liknande programvara och analyseras av Ben Clarsen i samarbete med projektledarna.

Akademisk institution Högskolan i Väst är ansvarig för detta forskningsprojekt, i samarbete med Norges Fotballforbunds Idrettsmedisinske Klinikk (Idrettens Helsesenter).

Etiskt godkännande Etiskt godkännande beviljades av Regionala etikprövningsnämnden för medicinsk och hälso- och sjukvårdsforskning i Väst (REK Vest) och Dataskyddsombud (NSD).

Att delta i studien kommer att vara ganska likt nuvarande standardpraxis när det gäller bildtagning och antal besök. Deltagarna kommer att följas nära med de veckovisa frågeformulären och fysiska uppföljningar för att övervaka och ingripa tidigt vid biverkningar.

Den extra belastningen av tidsanvändning på ytterligare MRI och veckovisa frågeformulär kommer att vara minimal (ca. 10 minuter en gång i veckan) och kan också ses som extra fördelaktig/noggrant uppföljning av deltagarna. Därför förväntar sig forskarna inte betydande problem i förhållande till etiskt godkännande som inte kan lösas.

Alla deltagare och föräldrar/vårdnadshavare kommer att underteckna ett samtyckesförklaring. De kommer att informeras om datalagring, och att de kan dra sig ur studien när som helst utan några konsekvenser för dem.

Forskningsdata kommer att lagras i enlighet med interna riktlinjer för säker datalagring. Nyckeln för att koppla deltagarnas namn till deras nummer i forskningen (patient 1, patient 2 etc) kommer att lagras på en lösenordsskyddad dator. Endast en projektledare kommer att ha tillgång till kopplingsnyckeln. Alla personligt identifierbar forskningsdata kommer att anonymiseras i slutet av projektet.

Forskningsprojektet kommer att genomföras i frånvaro av några kommersiella eller finansiella relationer som skulle kunna ses som en potentiell intressekonflikt.

Finansiering Finansiering beviljades av Norsk Fysioterapeutforbunds Forskningsfond. MRI:er täcks av deltagarnas försäkring (obligatorisk för alla fotbollsspelare i organiserad sport) och är standardpraxis för denna patientgrupp.

Vad denna studie tillför Den senaste översikten av Wall et al. om LBP hos tonåriga idrottare drar slutsatsen: "Optimal diagnostik (inklusive en bättre förståelse av förhållandet mellan bildfynd och klinisk presentation), behandling och hanteringsmetoder för spondylolys i denna population bör förfinas." Om ett aktivt symtombaserat hanteringsförhållningssätt säkert kan implementeras, skulle detta potentiellt kunna minska de nackdelar som kommer med nuvarande praxis (3 månaders avbrott från fotboll), såsom utträde från fotboll, negativa psykosociala effekter och avträning med möjlig ökad risk för nya/andra skador vid återgång till sport. Detta kommer sannolikt att vara en betydande förbättring för patientupplevelsen och övergripande hälsa på kort och lång sikt.

För primärvårdssjukgymnaster som behandlar dessa patienter kan denna studie ge ett ramverk för ett aktivt symtombaserat hanteringsförhållningssätt som lätt skulle kunna implementeras i nuvarande praxis både för att rehabilitera nuvarande skada och möjligen minska risken för skador relaterade till 3-månaders avbrott från träning.

Denna studie är ett första steg i att utforska LS-rehabilitering och, om framgångsrik, kan leda till ytterligare studier som syftar till att minska behovet av dyra MRI och ändra hanteringen av LBP i denna population.

Användardeltagande När behandlingsprotokollet utformades har deltagare, tränare och andra terapeuter redan varit involverade i att ge feedback på formuleringar, typ av övningar och progression. Innan projektet startar kommer forskarna att samla fokusgrupper bestående av spelare, tränare och föräldrar och presentera projektet inklusive forskningsfrågorna och justera projektet enligt deras feedback.

Eftersom projektet syftar till att hålla deltagarna i så mycket kontakt med sitt lag som möjligt kommer involveringen av deltagaren och tränare och föräldrar att vara en viktig del när detaljerna i rehabiliteringen för varje enskild spelare utformas/personaliseras inom de parametrar som sätts av protokollet.

Detta kommer sannolikt att förbättra följsamhet, nöje och möjlighet att träna mer med laget än nuvarande riktlinjer tillåter.

Vid 6-månaders uppföljning kommer deltagarna att ha möjligheten att ge feedback om deras erfarenhet och åsikter om projektet och behandlingsprotokollet.

Det kan vara möjligt att bjuda in deltagare att delta som patientröster under presentationer av resultat på kongresser och kurser etc.

Projektgrupp/författarlista Bård Bogen, David Tovi och Nicolay Morland kommer att vara projektledare, ansvariga för planeringen och daglig administration av projektet. Universitetet i Bergen är ansvarig för detta forskningsprojekt, i samarbete med Norges Fotballforbunds Idrettsmedisinske Klinikk (Idrettens Helsesenter). Uppföljningar och datainsamling kommer att göras av David Tovi, Nicolay Morland och Jan Henning Løken. Arne Larmo, Thomas Natvik, Ian Varley och Ben Clarsen bidrar inom sitt expertområde när projektet utformas och kommer att fortsätta att göra det när data analyseras och presenteras. Evidia kommer att tillhandahålla radiologiska undersökningar.

Institution Namn Roll och Expertis Universitetet i Bergen / Haraldsplass Diakonisse Sykehus Bård Bogen Projektledare, Sjukgymnast PhD Tovi Fysioterapi David Tovi Projektledare, Sjukgymnast, Msc Vestland Idrettsmedisinske Senter Nicolay Morland Projektledare, Sjukgymnast, Msc Idrettens Helsesenter Jan Henning Løken Sjukgymnast, Msc Idrettens Helsesenter Joar Harøy Sjukgymnast PhD Evidia Norway AS Arne Larmo Radiolog, MD Haukeland Universitetssykehus Thomas Natvik Ortopedkirurg, MD Nottingham Trent University Ian Varley Ass. Professor, Idrottsvetare, PhD Oslo Sports Trauma Research Center Ben Clarsen Ass. Professor, Sjukgymnast, PhD