Eine Pilotstudie zur Sicherheit des aktiven konservativen Managements von niedriggradigen Lendenwirbel-Stressreaktionen bei jugendlichen Fußballspielern (ActiveBack)

Projektbeschreibung – Eine Pilotstudie zur Sicherheit eines aktiven konservativen Managements von lumbalen Stressreaktionen Grad 1 bei jugendlichen Fußballspielern Knochenstressverletzungen werden oft als entweder hoch- oder niedrigrisikoverletzungen eingestuft. Hochrisikoverletzungen sind solche an Stellen, die dazu neigen, zu einer vollständigen Fraktur und verzögerter/nicht stattfindender Heilung fortzuschreiten, während niedrigrisikoverletzungen einen günstigeren natürlichen Verlauf haben und wenig Bedarf an Operation oder längerer Gewichtsbelastungseinschränkung aufweisen. Die lumbale Spondylolyse (LS) wird traditionell als eine dieser Hochrisikoverletzungen klassifiziert.

LS ist eine Knochenstressverletzung in einem Wirbel. Sie tritt in der Pars interarticularis auf, manchmal mit Beteiligung zusätzlicher hinterer Strukturen, und die häufigste Stelle ist L5, gefolgt von L4. Diese Verletzungen können nach der Hollenberg-Klassifikation von 0 bis 4 eingestuft werden.

LBP wird als häufiges Problem im Fußball berichtet und wird von mehr als der Hälfte der jungen Fußballspieler erlebt. LS wird als häufigste Ursache für Kreuzschmerzen (LBP) bei jugendlichen Athleten berichtet, und die Inzidenz bei jugendlichen Athleten ist zwei- bis fünfmal höher als bei Nichtathleten. Eine Studie fand heraus, dass 48 % der jugendlichen männlichen Fußballspieler mit LBP LS hatten.

Im Rahmen der klinischen Arbeit der Hauptuntersucher mit talentierten jugendlichen Fußballspielern stießen die Hauptuntersucher auf mehrere Fälle von LS, von denen die meisten mit Akademien verbunden waren. In der Literatur wurden nur fünf Artikel gefunden, die sich speziell auf diesen Zustand bei jugendlichen Fußballspielern konzentrieren. Studien zeigen, dass jemand, der eine lumbale Knochenstressverletzung hat und aufhört, Fußball und andere körperliche Aktivitäten auszuüben, höchstwahrscheinlich genesen wird. Dies steht im Einklang mit den aktuellen Behandlungsrichtlinien, die LS als Hochrisikoverletzung klassifizieren, und die empfohlene Behandlung ist eine mindestens dreimonatige Fußballpause.

Es hat sich jedoch auch gezeigt, dass jugendliche Fußballspieler mit Knochenmarksödem, die weiterhin spielen, sich nicht unbedingt verschlechtern, d.h. keine der Studien berichtet von einem Spieler, der eine Spondylolisthesis entwickelt. Eine Studie fand heraus, dass 100 % der Verletzungen Grad 1 im MRT verheilten, während nur 80 % der Verletzungen Grad 3 genesen sind. Dies wirft die Frage auf, ob LS entsprechend seinem Grad behandelt werden sollte, anstatt als homogene Diagnose, wobei Grad 1 eine Niedrigrisikoverletzung darstellt. Dies könnte potenziell die Nachteile reduzieren, die mit der derzeitigen Praxis (3-monatige Fußballpause) einhergehen, wie Ausstieg aus dem Fußball, negative psychosoziale Auswirkungen und Dekonditionierung mit möglichem erhöhtem Risiko für neue/andere Verletzungen bei der Rückkehr zum Sport (RTP).

Daher zielt diese Studie darauf ab, ein aktives Schmerzmanagement bei jugendlichen Fußballspielern, bei denen LS diagnostiziert wurde, zu untersuchen, mit Fokus auf solche, die mit Spondylolyse Grad 1 kategorisiert sind.

Die Hauptuntersucher glauben, dass ein weniger konservativer Behandlungsansatz basierend auf Symptomen und ohne Verschlechterung der radiologischen Befunde, mit dem Ziel, die Zeit der Sportabstinenz zu minimieren, in dieser Patientengruppe gerechtfertigt ist, und dass dieser Ansatz erhebliche gesundheitliche, psychosoziale und leistungsbezogene Vorteile bietet.

Dies sollte idealerweise mit dem aktuellen Managementansatz in einer randomisierten kontrollierten Studie verglichen werden; jedoch ist vorher eine Pilotstudie wichtig, um die Machbarkeit des vorgeschlagenen Ansatzes zu etablieren.

Studientyp:

Prospektive Kohortenstudie – Pilotstudie

Probanden und Rekrutierung 30-40 Probanden im Alter von 14-19 Jahren werden in Zusammenarbeit mit der Norwegischen FA-Sportmedizinischen Klinik (IHS) und lokalen primären Gesundheitsversorgungskliniken im Netzwerk der IHS rekrutiert. Die Probanden nehmen alle am organisierten Fußball teil und sind daher durch die nationale Sportversicherung abgedeckt (integriert in ihre Fußballlizenz). Bei Verletzung melden sie die Verletzung der Versicherungsgesellschaft, die dann einen Termin bei der IHS in Oslo oder einem lokalen primären Gesundheitsversorgungspraktiker im Netzwerk der IHS vereinbart, in diesem Fall entweder in Oslo oder Bergen. Dies ist Standardverfahren für alle Spieler und alle Verletzungen, und Teilnehmer in diesem Projekt werden der gleichen Routine folgen. Die IHS hatte 2023 595 Patienten im Alter von 14-19 Jahren mit LBP, und Studien deuten darauf hin, dass etwa 50 % der Fußballspieler in dieser Altersgruppe LS haben.

Einschlusskriterien: Fußballspieler mit lumbaler Stressreaktion Grad 1 in L4 oder L5. Alter: 14-19. Schmerzen im Bereich der betroffenen Wirbel bei Sportaktivität und/oder ADL.

Ausschluss: Keine MRT möglich, andere Zustände/Verletzungen, die das Ergebnis potenziell beeinflussen könnten (zu Beginn und während der Nachbeobachtung), Störungen, die das Wachstum beeinflussen.

Ergebnismessungen Primär: Lumbosakrale MRT einschließlich Volumetric interpolated breath-hold examination (VIBE)-Protokoll (zu Beginn und nach drei Monaten).

Bei Patienten unter 18 Jahren sollte die MRT als bevorzugte Untersuchung in Betracht gezogen werden, da gezeigt wurde, dass die MRT einen hohen diagnostischen Wert hat und Vorteile gegenüber CT-Scans bietet, indem sie die Exposition gegenüber ionisierender Strahlung vermeidet (15). VIBE-MRT hat sich als wertvolle nicht-invasive Bildgebungsmodalität zur Beurteilung sportbezogener knöcherner Pathologie etabliert (16), und Ang et al. (17) verglichen 3D-VIBE-MRT mit Multislice-CT zur Detektion von Pars-Stressfrakturmorphologie (vollständig, unvollständig oder normal) der Lendenwirbelsäule und kamen zu dem Schluss, dass 3D-T1-VIBE bei der Diagnose vollständiger Pars-Frakturen 100 % genau ist und vergleichbare diagnostische Fähigkeiten wie CT bei der Detektion und Charakterisierung unvollständiger Pars-Stressfrakturen mit einer Sensitivität und Spezifität von 96,7 % bzw. 92 % aufweist.

Sekundär:

Schmerz (NPRS):

Numerical Pain Rating Scale (NPRS) Die Numerical Rating Scale (NPRS-11) ist eine 11-Punkte-Skala zur Selbsteinschätzung von Schmerzen. Sie wird zur Schmerzmessung bei Erwachsenen und Kindern ab 10 Jahren verwendet. Die NPRS kann mündlich (daher auch telefonisch) oder grafisch zur Selbstausfüllung administriert werden. Für die Konstruktvalidität zeigte sich die NPRS hoch korreliert mit der visuellen Analogskala (VAS), bei der Schmerzen räumlich als Entfernung entlang einer geraden Linie dargestellt werden, bei Patienten mit rheumatischen und anderen chronischen Schmerzzuständen (Schmerz >6 Monate): Korrelationen reichen von 0,86 bis 0,95. Hohe Test-Retest-Reliabilität wurde sowohl bei literaten als auch illiteraten Patienten mit rheumatoider Arthritis beobachtet (r = 0,96 bzw. 0,95) vor und nach medizinischer Konsultation. Eine Änderung von 2 Punkten auf der NPRS hat sich als klinisch bedeutsame Veränderung bei LBP bei 1- und 4-wöchiger Nachbeobachtung erwiesen.

Funktion/Behinderung:

Der Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire (ODI) ist ein krankheitsspezifisches Ergebnismaß für Patienten mit Kreuzschmerzen mit akzeptablen bis guten Messgütekriterien (20). Es ist eine Selbsteinschätzungsskala für funktionelle Behinderung bei Kreuzschmerzen und wurde für die Verwendung in einer Vielzahl von Sprachen validiert, darunter Norwegisch. Er gilt als „Goldstandard“ für Kreuzschmerzen.

Der Youth Back Activity Questionnaire (YouthBAQ) ist ein validiertes 14-Item-Instrument, das speziell zur Messung funktioneller Einschränkungen bei Jugendlichen (12-18) mit Kreuzschmerzen entwickelt wurde. YouthBAQ wird auf einer 0-100-Skala bewertet, wobei 100 keine Behinderung und 0 maximale Behinderung darstellt.

Aktivitätsniveau:

Daten zur wöchentlichen Trainingsbelastung werden über die Handy-/Mobile-App AthleteMonitoring gesammelt, wo die Teilnehmer Minuten pro Woche sportartspezifischer und nicht-sportartspezifischer Aktivität sowie die Einhaltung des Heimübungsprogramms melden. Diese Art der Belastungsüberwachung wurde in früheren Studien verwendet und hat einen protektiven Effekt gegen Verletzungen bei jugendlichen Athleten durch Intervention basierend auf selbstberichteten Symptomen.

Projektzeitplan Während des Herbstes 2024 werden die Untersucher Fokusgruppen bestehend aus Spielern, Trainern und Eltern zusammenstellen und das Projekt präsentieren, einschließlich der Forschungsfragen, und das Projekt gemäß ihrem Feedback anpassen.

Um die Handhabung jedes Teilnehmers zu harmonisieren/homogenisieren, werden die Untersucher alle Ergebnismaße, körperliche Untersuchung und Rehabilitationsprotokoll mit den am Projekt beteiligten Therapeuten durchgehen.

Die Datenerhebung beginnt 2025, und die Untersucher erwarten, dass dies zwischen zwölf und 18 Monaten dauern wird. Datenanalyse und Artikelschreibung erfolgen 2026-27 (Tabelle 1).

2025 2026 2027

1. Q 2. Q 3. Q 4. Q 1. Q 2. Q 3. Q 4. Q 1. Q 2. Q 3. Q 4. Q Rekrutierung Datenanalysen Verfassung

Für jeden Probanden wird der Zeitplan für die Datenerhebung wie folgt sein (Übersicht in Tabelle 2):

Woche 0 (erster Termin beim primären Gesundheitsversorgungspraktiker, d.h. Physiotherapeut) Alle jugendlichen Fußballspieler, die mit Kreuzschmerzen entweder bei der IHS in Oslo oder dem lokalen primären Gesundheitsversorgungspraktiker im Netzwerk der IHS in Bergen vorstellig werden, sind potenzielle Kandidaten/Teilnehmer im Projekt. Sie erhalten eine standardisierte Anamnese und körperliche Untersuchung, einschließlich ODI, NPRS, Minuten Fußball und anderer körperlicher Aktivität pro Woche, Schlaf- und Ernährungsgewohnheiten.

Bei Verdacht/Risiko auf LS wird der Spieler zur VIBE-Protokoll-MRT überwiesen und gebeten, schmerzprovozierende Aktivitäten bis zum nächsten Termin zu vermeiden.

Woche 1 (zweiter Termin beim primären Gesundheitsversorgungspraktiker) Wenn die MRT eine LS Grad 1 zeigt, wird der Spieler eingeladen, am Projekt teilzunehmen. Wenn er zustimmt, erhält er eine gründliche Erklärung des Protokolls, einschließlich der wöchentlichen Beantwortung von Fragen über die AthleteMonitoring-App (siehe nächster Abschnitt für Details). Betont wird auch die Bedeutung ihres Feedbacks während des Projekts, sowohl in Bezug auf die Berichterstattung von Aktivität und Schmerz, aber auch darauf, wie sie das Protokoll durchführen und gleichzeitig in engem Kontakt mit ihrem Team bleiben möchten.

Bluttests zum Ausschluss von Mängeln und, falls basierend auf Anamnese und Blutproben erforderlich, wird den Spielern ein Termin bei einem klinischen Ernährungsberater angeboten.

Woche 6 Evaluation mit ODI und YouthBAQ Woche 12 Evaluation mit ODI und YouthBAQ MRT wird durchgeführt, und wenn es eine Regression oder Heilung der LS gibt, wird keine neue MRT in Woche 26 durchgeführt.

Wenn die LS unverändert ist, setzt der Spieler gemäß Protokoll fort und erhält eine neue MRT in Woche 26.

Wenn sich die LS verschlechtert/verschlimmert hat, folgt der Spieler dem konservativen Behandlungsprotokoll, das derzeitige (beste) Praxis ist, und erhält eine neue MRT in Woche 26.

Woche 18 Evaluation mit ODI und YouthBAQ Woche 26 Evaluation mit ODI und YouthBAQ Spezifische Fragen bezüglich Rückkehr zum Spiel, LBP, anderen Verletzungen und Schmerzen und wie sie die Rückkehr zum Spiel, das Behandlungsprotokoll und ihre Gedanken zum Behandlungsprotokoll erlebt haben MRT bei Bedarf/wie oben beschrieben.

Rehabilitationsnachbetreuung Während der Projektzeit beantworten die Spieler wöchentliche Fragebögen zu NPRS Lendenwirbelsäule (min. max. in Ruhe, in ADL und bei körperlicher Aktivität) und zum wöchentlichen Trainingsvolumen (Minuten pro Woche sportartspezifischer und nicht-sportartspezifischer Aktivität) über eine Online-Umfragesoftware (AthleteMonitoring). Der Fragebogen wird abends am selben Tag jeder Woche zugestellt, nachdem wahrscheinlich alle anderen Aktivitäten (d.h. Training und Schulaufgaben) abgeschlossen sind. Teilnehmer, die den initialen Fragebogen nicht beantwortet haben, erhalten eine Erinnerung 24 Stunden später und dann manuelle Nachverfolgung bei Nichtantwort.

Die Spieler werden von ihrem Physiotherapeuten/primären Gesundheitsversorgungspraktiker etwa 5-8 Mal nachbetreut, abhängig von ihrem Fortschritt, potenziellen Rückschlägen etc. und haben immer die Möglichkeit, aus dem Projekt auszusteigen (und das konservative Behandlungsprotokoll, d.h. derzeitige (beste) Praxis, fortzusetzen).

Das spezifische Interventionsprotokoll, d.h. die verschiedenen Phasen der Rehabilitation, Kriterien für den Wechsel von einer Phase zur nächsten, Art der Übungen etc., wird gemäß der CERT-Checkliste entworfen und beschrieben.

Analysen Alle gesammelten Daten werden in SPSS oder ähnliche Software exportiert und von Ben Clarsen in Zusammenarbeit mit den Projektleitern analysiert.

Akademische Institution Die Western Norway University of Applied Sciences ist für dieses Forschungsprojekt verantwortlich, in Zusammenarbeit mit der Norwegischen FA-Sportmedizinischen Klinik (Idrettens Helsesenter).

Ethische Genehmigung Ethische Genehmigung wurde vom Regionalen Ausschuss für medizinische und gesundheitsbezogene Forschungsethik in Westnorwegen (REK Vest) und dem Datenschutzbeauftragten (NSD) erteilt.

Die Teilnahme an der Studie wird in Bezug auf Bildgebung und Anzahl der Besuche der derzeitigen Standardpraxis recht ähnlich sein. Die Teilnehmer werden engmaschig mit den wöchentlichen Fragebögen und körperlichen Nachbetreuungen überwacht, um frühzeitig bei Nebenwirkungen einzugreifen.

Die zusätzliche zeitliche Belastung durch zusätzliche MRT und wöchentliche Fragebögen wird minimal sein (ca. 10 Minuten einmal pro Woche) und kann von den Teilnehmern auch als extra vorteilhafte/gründliche Nachbetreuung angesehen werden. Daher erwarten die Untersucher keine signifikanten Probleme in Bezug auf ethische Genehmigung, die nicht gelöst werden können.

Alle Teilnehmer und Eltern/Vormunde werden eine Einverständniserklärung unterschreiben. Sie werden über Datenspeicherung informiert und dass sie jederzeit ohne jegliche Konsequenzen für sie aus der Studie austreten können.

Forschungsdaten werden gemäß den internen Richtlinien für sichere Datenspeicherung gespeichert. Der Schlüssel zur Verbindung der Namen der Teilnehmer mit ihrer Nummer in der Forschung (Patient 1, Patient 2 etc.) wird auf einem passwortgeschützten PC gespeichert. Nur ein Projektleiter hat Zugriff auf den Verbindungsschlüssel. Alle personenbezogenen Forschungsdaten werden am Ende des Projekts anonymisiert.

Das Forschungsprojekt wird in Abwesenheit jeglicher kommerzieller oder finanzieller Beziehungen durchgeführt, die als potenzieller Interessenkonflikt angesehen werden könnten.

Finanzierung Finanzierung wurde vom Norwegischen Fonds für postgraduale Ausbildung von Physiotherapeuten gewährt. MRTs sind durch die Versicherung der Teilnehmer abgedeckt (obligatorisch für alle Fußballspieler im organisierten Sport) und sind Standardpraxis für diese Patientengruppe.

Was diese Studie hinzufügt Der kürzliche Review von Wall et al. zu LBP bei jugendlichen Athleten schlussfolgert: „Optimale Diagnose (einschließlich eines besseren Verständnisses der Beziehung zwischen Bildgebungsbefunden und klinischer Präsentation), Behandlungs- und Managementmethoden für Spondylolyse in dieser Population sollten besser verfeinert werden.“ Wenn ein aktiver symptombasierter Managementansatz sicher implementiert werden kann, könnte dies potenziell die Nachteile reduzieren, die mit der derzeitigen Praxis (3-monatige Fußballpause) einhergehen, wie Ausstieg aus dem Fußball, negative psychosoziale Auswirkungen und Dekonditionierung mit möglichem erhöhtem Risiko für neue/andere Verletzungen bei der Rückkehr zum Sport. Dies wird wahrscheinlich eine erhebliche Verbesserung für das Patientenerlebnis und die allgemeine Gesundheit kurz- und langfristig darstellen.

Für die primärversorgenden Physiotherapeuten, die diese Patienten behandeln, kann diese Studie einen Rahmen für einen aktiven symptombasierten Managementansatz bieten, der leicht in die derzeitige Praxis implementiert werden könnte, sowohl zur Rehabilitation der aktuellen Verletzung als auch möglicherweise zur Verringerung des Verletzungsrisikos im Zusammenhang mit 3-monatigem Trainingsstopp.

Diese Studie ist ein erster Schritt in der Erforschung der LS-Rehabilitation und könnte, wenn erfolgreich, zu weiteren Studien führen, die darauf abzielen, den Bedarf an teurer MRT zu verringern und das Management von LBP in dieser Population zu verändern.

Nutzerbeteiligung Bei der Gestaltung des Behandlungsprotokolls waren Teilnehmer, Trainer und andere Therapeuten bereits beteiligt, um Feedback zu Formulierung, Art der Übungen und Progression zu geben. Vor Projektbeginn werden die Untersucher Fokusgruppen bestehend aus Spielern, Trainern und Eltern zusammenstellen und das Projekt präsentieren, einschließlich der Forschungsfragen, und das Projekt gemäß ihrem Feedback anpassen.

Da das Projekt darauf abzielt, die Teilnehmer so weit wie möglich in Kontakt mit ihrem Team zu halten, wird die Einbeziehung des Teilnehmers und der Trainer und Eltern ein wichtiger Teil sein, wenn die Details der Rehabilitation für jeden einzelnen Spieler innerhalb der durch das Protokoll gesetzten Parameter personalisiert/gestaltet werden.

Dies wird wahrscheinlich die Compliance, den Genuss und die Möglichkeit, mehr mit dem Team zu trainieren, als aktuelle Richtlinien erlauben, verbessern.

Bei der 6-Monats-Nachbeobachtung haben die Teilnehmer die Möglichkeit, Feedback zu ihrer Erfahrung und ihren Meinungen zum Projekt und Behandlungsprotokoll zu geben.

Es kann möglich sein, Teilnehmer einzuladen, als Patientenstimmen bei Präsentationen von Ergebnissen auf Kongressen und Kursen etc. teilzunehmen.

Projektgruppe/Autorenliste Bård Bogen, David Tovi und Nicolay Morland werden Projektleiter sein, verantwortlich für die Planung und tägliche Administration des Projekts. Die Universität Bergen ist für dieses Forschungsprojekt verantwortlich, in Zusammenarbeit mit der Norwegischen FA-Sportmedizinischen Klinik (Idrettens Helsesenter). Nachbetreuung und Datenerhebung werden von David Tovi, Nicolay Morland und Jan Henning Løken durchgeführt. Arne Larmo, Thomas Natvik, Ian Varley und Ben Clarsen tragen innerhalb ihres Fachgebiets bei der Gestaltung des Projekts bei und werden dies bei Analyse und Präsentation der Daten fortsetzen. Evidia wird radiologische Untersuchungen bereitstellen.

Institution Name Rolle und Expertise Universität Bergen / Haraldsplass Diakonisse Krankenhaus Bård Bogen Projektleiter, Physiotherapeut PhD Tovi Fysioterapi David Tovi Projektleiter, Physiotherapeut, Msc Vestland Idrettsmedinske Senter Nicolay Morland Projektleiter, Physiotherapeut, Msc Idrettens Helsesenter Jan Henning Løken Physiotherapeut, Msc Idrettens Helsesenter Joar Harøy Physiotherapeut PhD Evidia Norway AS Arne Larmo Radiologe, MD Haukeland Universitätskrankenhaus Thomas Natvik Orthopädischer Chirurg, MD Nottingham Trent University Ian Varley Ass. Professor, Sportwissenschaftler, PhD Oslo Sports Trauma Research Center Ben Clarsen Ass. Professor, Physiotherapeut, PhD