Essai randomisé d'hydrocortisone chez des nourrissons très prématurés à haut risque

Hypothèse : Parmi les nourrissons de poids de naissance extrêmement faible (ELBW ; PC ≤ 1 000 g) présentant un risque élevé de dysplasie bronchopulmonaire (DBP) et de troubles neurologiques, les nourrissons randomisés pour recevoir sept jours d'hydrocortisone présenteront une augmentation du volume total des tissus cérébraux par rapport aux nourrissons randomisés pour placebo.

Objectifs spécifiques : 1) Réaliser un essai contrôlé randomisé pilote en aveugle d'un régime de 7 jours d'hydrocortisone à faible dose chez des nourrissons ELBW à haut risque de trouble borderline et de troubles neurosensoriels et évaluer son effet sur les volumes de tissus cérébraux. 2) Évaluer et rapporter les résultats neurodéveloppementaux à 2 ans.

Contexte et signification : La dysplasie broncho-pulmonaire est une maladie caractérisée par un arrêt du développement pulmonaire et une inflammation pulmonaire. Il est principalement observé chez les nourrissons ELBW. Le retard neurologique, y compris la paralysie cérébrale et le retard mental, affecte jusqu'à 40 % à 50 % des nourrissons ELBW survivants. Le trouble borderline est un facteur de risque important pour un tel retard neurologique. L'administration postnatale de corticostéroïdes à des nouveau-nés prématurés ventilés réduit le risque de développer une DBP. Les corticostéroïdes postnatals ont cependant montré des effets nocifs sur le cerveau et peuvent entraîner une augmentation des taux de paralysie cérébrale et des problèmes d'apprentissage. Cet effet a été principalement observé avec la dexaméthasone lorsque des doses élevées ont été administrées au cours de la première semaine de vie. Au-delà de la première semaine de vie, les informations sur les effets des stéroïdes sur le cerveau sont insuffisantes. Il a été démontré que les stéroïdes autres que la dexaméthasone, à des doses beaucoup plus faibles, améliorent la fonction pulmonaire à court terme avec des effets secondaires minimes à court terme. Une étude de synthèse de tous les essais de stéroïdes pour le trouble borderline montre que lorsqu'ils sont administrés à un groupe de nourrissons à haut risque (> 50 % de risque de trouble borderline), les stéroïdes protègent le cerveau et réduisent les taux de paralysie cérébrale. Les sociétés pédiatriques américaine et canadienne et des chercheurs respectés ont commenté le besoin urgent de plus d'essais d'autres corticostéroïdes à des doses plus faibles commencés après la première semaine de vie pour évaluer leurs avantages et risques pulmonaires et neurologiques à court et à long terme.

Conception et méthodes de recherche :

1. Critères d'inclusion et d'exclusion : Voir ci-dessous.
2. Procédures : les patients éligibles consentants seront répartis au hasard pour recevoir de l'hydrocortisone selon un calendrier décroissant sur 7 jours ou un placebo (groupe de comparaison). Le médicament à l'étude sera administré toutes les 12 heures par voie intraveineuse, seul le pharmacien de l'étude étant au courant de l'affectation. L'IRM cérébrale anatomique du patient (effectuée de manière routinière sur tous les nourrissons ELBW à 38 semaines d'âge post-menstruel) sera ensuite traitée par les investigateurs masqués de l'étude pour dériver les volumes cérébraux totaux et régionaux. L'administration d'indométhacine ou de dexaméthasone aux nourrissons inscrits sera étroitement surveillée et réglementée tout au long de la période d'essai. L'utilisation d'indométhacine pendant la période d'étude est contre-indiquée. L'utilisation de la dexaméthasone (ou d'un autre stéroïde) sera limitée aux nourrissons ELBW sous ventilation haute (RIS > 10) après 28 jours de vie. Toutes les autres procédures seront par soins de routine. Le suivi du développement en aveugle à deux ans, déjà effectué actuellement pour tous les nourrissons ELBW au MHCH, sera analysé et rapporté pour tous les nourrissons de l'étude.