Prise en charge conservatrice avec biopsie isolée du ganglion sentinelle chez les patientes atteintes d'un cancer de la vulve.

Prise en charge conservatrice avec biopsie isolée des ganglions sentinelles chez les patientes atteintes d'un cancer de la vulve avec des ganglions sentinelles déterminés comme étant négatifs pour la maladie métastatique.

Introduction L'American Cancer Society estime qu'il y aura 4 000 nouveaux cas de cancer de la vulve pour l'année 2003(1). La majorité de ces patients subiront un traitement chirurgical avec dissection des ganglions inguinaux pour évaluer la chaîne nodale inguinale à la recherche de signes de maladie métastatique. Pendant de nombreuses années, on a recherché une approche chirurgicale moins radicale pour évaluer le bassin lymphatique inguinal. L'approche classique du cancer de la vulve était une résection en bloc de la vulve et des aines avec une seule incision. Cette approche a conduit à des taux de complications pouvant atteindre 69 % pour l'œdème chronique des jambes et 85 % pour la rupture de plaie(2). Afin de réduire la morbidité des curages ganglionnaires inguinaux, la technique de la triple incision a été introduite(3). Une étude GOG évaluant une chirurgie limitée avec une large excision locale et une dissection superficielle des ganglions inguinaux a rapporté des taux de lymphœdème chronique de 19 % et d'infection de la plaie et/ou de séparation de 29 % (4). Dans leur rapport sur le carcinome du pénis, le concept de ganglion sentinelle en tant que premier groupe de ganglions de la chaîne lymphatique inguinale a été mis en avant par Cabanas et al.(5). Morton et ses collègues ont fait progresser la technique de cartographie lymphatique du ganglion sentinelle chez les patients atteints de mélanome cutané(6). En 1994, Levenback et al, ont décrit l'utilisation du colorant bleu isosulfan pour la détection des ganglions sentinelles dans la chaîne lymphatique inguinale (7). À ce jour, un certain nombre d'études ont été réalisées pour évaluer l'utilité de la technologie des ganglions sentinelles et son application dans les tumeurs malignes de la vulve (Tableau 1)(7-20). Pour le mélanome, le curage du ganglion sentinelle est devenu le standard de soins pour l'évaluation des bassins lymphatiques. De nombreux centres de cancérologie, dont le Women and Infants 'Hospital, utilisent la dissection des ganglions sentinelles pour l'évaluation des ganglions axillaires chez les patientes atteintes d'un cancer du sein comme norme de soins. Cette technologie a permis de réduire le taux d'œdème chronique du bras chez les patientes atteintes d'un cancer du sein.

Les métastases ganglionnaires inguinales chez les patients atteints d'un carcinome épidermoïde de la vulve seraient aussi élevées que 27 % (21). Par conséquent, un grand nombre de patients peuvent subir une intervention potentiellement morbide sans aucun gain. Les méthodes non invasives d'évaluation des ganglions inguinofémoraux telles que la tomodensitométrie, l'IRM et la TEP n'ont pas encore fait la preuve de leur fiabilité. La biopsie du ganglion sentinelle utilisant le colloïde de soufre Tc-99m et le colorant bleu isosulfan permet d'évaluer l'état nodal chez les patients atteints de tumeurs malignes vulvaires par une chirurgie mini-invasive. Notre étude, au Women and Infants' Hospital, a utilisé le colloïde de soufre Tc-99m et le colorant bleu isosulfan pour identifier les ganglions sentinelles dans la chaîne lymphatique inguinale des patients atteints d'un carcinome épidermoïde primitif de la vulve. Vingt-neuf patients ont été recrutés et 107 ganglions sentinelles ont été étudiés sans qu'aucun faux négatif de GLS ne soit signalé (22). Il y a plus de 175 patients dans la littérature rapportée qui ont subi une dissection de GLS pour l'évaluation du bassin lymphatique inguinal à la recherche d'une maladie métastatique. À ce jour, aucun faux négatif n'a été signalé. Nous estimons que la dissection du SLN s'est avérée être une procédure fiable et sûre, tant dans notre institution que dans d'autres dans le monde. D'autres études doivent être réalisées afin d'évaluer l'utilisation de la dissection du SLN seule chez les patients présentant des ganglions sentinelles pathologiques négatifs pour les métastases. Cette étude évaluera l'utilisation de la dissection du ganglion sentinelle seule et la prise en charge de ces patients qui n'ont potentiellement pas besoin ou qui bénéficieront d'une dissection complète du ganglion inguinal.

Notion de nœud sentinelle La dissection du nœud sentinelle a d'abord été appliquée pour l'évaluation des bassins nodaux inguinaux chez les patients atteints d'un cancer du pénis(23). Le concept de nœud sentinelle est basé sur la croyance que certaines zones anatomiques sont drainées par des chaînes nodales individuelles, le premier ganglion lymphatique de cette chaîne étant le nœud sentinelle. Il a été démontré que le ganglion sentinelle est prédictif de l'état du bassin lymphatique pour la présence d'une maladie métastatique aux ganglions non sentinelles. Il a été démontré que l'utilisation à la fois du colorant bleu lymphazurine et du colloïde de soufre technétium-99m permet d'identifier de manière fiable les ganglions sentinelles dans de nombreux cancers tels que le mélanome, le sein et le côlon. Cette technologie a également été étudiée chez des patientes atteintes de tumeurs malignes de la vulve et s'est avérée capable de détecter un ganglion sentinelle dans 100 % des cas(22). Avec un nombre limité de ganglions sentinelles obtenus à partir d'un bassin lymphatique, une évaluation pathologique plus complète du ganglion lymphatique peut être effectuée. L'utilisation de l'ultra-stadification (sectionnement en série) permet de détecter de manière fiable les petites métastases et les micrométastases. La technologie des ganglions lymphatiques sentinelles permettra une évaluation chirurgicale et pathologique plus complète des bassins lymphatiques inguinaux avec l'avantage potentiel d'éviter une dissection complète des ganglions inguinaux pour les patients dont le SLN est considéré comme négatif pour la maladie métastatique.

Étudier le design

Il s'agit d'un essai prospectif examinant la prise en charge conservatrice de patients présentant des ganglions sentinelles inguinaux jugés négatifs pour la maladie métastatique chez des patients atteints d'un carcinome épidermoïde primitif de la vulve.

Nombre de patients :

L'objectif de cette étude est d'inscrire 100 patients sur une période de 5 ans et de suivre chacun d'eux pendant un total de trois ans.

Technique du ganglion sentinelle :

Chaque patient subira deux injections péritumorales intradermiques avec un total de 2-3 mCi de colloïde de soufre technétium-99m non filtré dans un volume de 1 cc, dans les 24 heures précédant la chirurgie. Ces injections auront lieu dans la suite de médecine nucléaire du Rhode Island Hospital sous la direction du Dr. La supervision de Richard Noto. Suite à l'injection du colloïde de soufre Tc-99m, un lymphoscintigramme sera effectué pour détecter la présence d'un ganglion sentinelle. En peropératoire, 5 à 10 minutes avant la dissection de l'aine, 3 cc de colorant bleu isosulfan seront injectés au bord péritumoral d'une manière et à un endroit similaires à l'injection de colloïde de soufre Tc-99m. Une dissection inguinale sera alors pratiquée avant l'exérèse radicale de la tumeur vulvaire. Avant l'incision du ganglion inguinal, un compteur gamma collimaté portatif sera utilisé pour identifier l'emplacement du ganglion sentinelle. Cette zone sera marquée à l'encre sur la surface de la peau. Une incision inguinale sera pratiquée et les lits lymphatiques inguinaux seront disséqués pour identifier les voies lymphatiques afférentes bleues et/ou les ganglions lymphatiques colorés en bleu. Un compteur gamma collimaté portatif sera utilisé pour détecter tout ganglion lymphatique présentant une activité accrue, définie comme un nombre supérieur à 5 % de celui au site d'injection, à travers l'incision de l'aine. De plus, tout ganglion lymphatique avec un tractus lymphatique bleu qui y mène ou taché de bleu sera considéré comme un ganglion sentinelle. De plus, tout ganglion lymphatique identifié avec le compteur gamma portatif comme prenant le colloïde de soufre Tc-99m sera considéré comme un ganglion sentinelle chaud. Chaque nœud sentinelle sera évalué avec un comptage gamma de 10 secondes et étiqueté comme chaud et bleu, chaud et non bleu ou froid et bleu. Une fois la dissection des ganglions inguinaux du ganglion sentinelle terminée, les lits lymphatiques seront à nouveau scannés avec le compteur gamma pour s'assurer que tous les ganglions sentinelles ont été retirés. Une fois la dissection de l'aine SLN terminée, l'incision sera fermée et une dissection complète de l'aine sera effectuée lors d'une séance séparée en attendant l'évaluation pathologique du ganglion lymphatique sentinelle. Le reste de la chirurgie pour le traitement de la tumeur primaire sera ensuite complété par une procédure standard de soins actuelle en fonction de la taille et de l'emplacement de la tumeur.

Analyse pathologique des ganglions lymphatiques sentinelles :

Chaque ganglion lymphatique sentinelle sera sectionné en série à des intervalles de 2 mm parallèlement au grand axe et totalement soumis à une évaluation histologique en un ou plusieurs blocs. De chaque bloc, cinq lames seront coupées à des intervalles de 100 microns et colorées avec de l'hématoxyline et de l'éosine. Une lame parallèle à chaque niveau sera coupée et conservée pour la coloration immunohistochimique de la cytokératine AE1/AE3 par lots si elle est négative pour les métastases par la coloration H&E initiale. La plus grande dimension de chaque métastase sera mesurée et enregistrée afin de suivre la présence de micrométastase définie comme un foyer métastatique de taille inférieure à 2 mm.

Protocole de gestion des patients :

Les patients inscrits au protocole du ganglion sentinelle subiront une dissection du ganglion sentinelle comme décrit ci-dessus, suivie d'une excision radicale de la tumeur primaire. Les patientes dont les ganglions sentinelles contiennent une maladie métastatique de la malignité vulvaire primaire subiront une dissection complète des ganglions lymphatiques inguinaux conformément aux soins standard. Les patients avec des ganglions lymphatiques sentinelles jugés négatifs pour la maladie métastatique sur la base de l'ultra-stadification et de la coloration H&E seront suivis avec une prise en charge conservatrice (pas d'autre dissection des ganglions inguinaux). Chacun de ces patients sera suivi cliniquement à des intervalles de 3 mois pendant les trois premières années pour une période totale de suivi de l'étude de trois ans. Tout patient dont il est déterminé qu'il a une récidive à l'aine sera traité avec les modalités de soins standard actuelles, adaptées à sa récidive. Les données publiées documentant 5 à 7 % de défaillances inguinales imprévues chez les patients présentant des lymphadénectomies négatives seront utilisées comme résultats comparatifs (25).