Konzervatív kezelés izolált őrnyirokcsomó biopsziával vulvarákos betegeknél.

Konzervatív kezelés izolált őrnyirokcsomó-biopsziával olyan vulvarákos betegeknél, akiknél az őrnyirokcsomók kimutatták, hogy metasztatikus betegség miatt negatívak.

Bevezetés Az American Cancer Society becslése szerint 2003-ban 4000 új szeméremtestrákos eset lesz (1). E betegek többsége sebészeti terápián esik át lágyékcsomó-disszekcióval, hogy felmérjék a lágyékcsomóláncot metasztatikus betegségre utaló jelekre. Sok éven át kutatnak egy kevésbé radikális sebészeti megközelítést a lágyéki nyirokmedence értékelésére. A szeméremtestrák klasszikus megközelítése a szeméremtest és az ágyék együttes reszekciója volt, egyetlen bemetszéssel. Ez a megközelítés akár 69%-os szövődményarányt is eredményezett a krónikus lábödéma és 85%-a a sebek károsodása esetén (2). Az ágyékcsomó-disszekció morbiditásának csökkentése érdekében bevezették a hármas metszéstechnikát (3). Egy GOG-tanulmány, amely a széles körű lokális kimetszéssel és felületes lágyékcsomó-disszekcióval végzett korlátozott műtétet értékelte, 19%-os krónikus nyiroködéma és 29%-os sebfertőzés és/vagy elválasztási arányról számolt be (4). A hímvessző karcinómáról szóló jelentésükben Cabanas és munkatársai (5) felvetették az őrszemcsomó fogalmát, mint a lágyéki nyiroklánc első csomópontcsoportját. Morton és munkatársai fejlesztették az őrcsomó-nyiroktérképezés technikáját bőrmelanómás betegeknél (6). 1994-ben Levenback és munkatársai leírták az izoszulfánkék festék használatát a lágyéki nyiroklánc őrcsomóinak kimutatására (7). A mai napig számos tanulmányt végeztek, amelyek értékelték az őrszemcsomó-technológia hasznosságát és alkalmazását a szeméremtest rosszindulatú daganataiban (1. táblázat) (7-20). A melanoma esetében az őrcsomó-disszekció a nyirokmedencék értékelésének standardja lett. Számos rákos központ, köztük a Női és Csecsemőkórház, az őrzőcsomó-disszekciót alkalmazza az emlőrákos betegek hónaljcsomóinak értékelésére standard ellátásként. Ez a technológia csökkentette a krónikus karödéma arányát emlőrákos betegeknél.

A vulva laphámsejtes karcinómájában szenvedő betegeknél a lágyékcsomó-áttét 27%-ot is elérhet (21). Következésképpen nagyszámú beteg eshet át egy potenciálisan morbid beavatkozáson anélkül, hogy bármiféle haszonnal járna. Az inguinofemoralis csomópontok értékelésére szolgáló non-invazív módszerek, mint például a CT, MRI és PET vizsgálatok, még nem bizonyultak megbízhatónak. A Tc-99m kénkolloidot és izoszulfánkék festéket használó Sentinel csomópont-biopszia minimálisan invazív műtéten keresztül lehetővé teszi a vulva rosszindulatú daganatos betegek csomóponti állapotának értékelését. A Női és Csecsemőkórházban végzett vizsgálatunkban Tc-99m kénkolloidot és izoszulfánkék festéket használtunk a vulva primer laphámsejtes karcinómájában szenvedő betegek inguinális nyirokláncának őrszemcsomóinak azonosítására. Huszonkilenc beteget vontak be, és 107 őrcsomót vizsgáltak, anélkül, hogy álnegatív SLN-t jelentettek volna (22) A közölt irodalomban több mint 175 olyan beteg szerepel, akiknél az inguinalis nyirokmedence metasztatikus betegségének értékelése céljából SLN-metszetet végeztek. A mai napig nem jelentettek hamis negatív SLN-t. Úgy érezzük, az SLN-boncolás megbízható és biztonságos eljárásnak bizonyult mind intézményünkben, mind a világ többi részén. További vizsgálatokat kell végezni annak értékelésére, hogy az SLN disszekció önmagában alkalmazható-e olyan betegeknél, akiknél a metasztázis szempontjából kóros negatív őrcsomók vannak. Ez a tanulmány értékeli az őrszemcsomó-disszekció önmagában történő alkalmazását, valamint azon betegek kezelését, akiknek potenciálisan nincs szükségük a teljes inguinális csomópont disszekcióra, vagy előnyösek lesznek belőle.

Sentinel Node Concept A Sentinel csomópont disszekciót először péniszrákos betegek inguinális csomómedencéinek értékelésére alkalmazták (23). Az őrcsomó-koncepció azon a meggyőződésen alapul, hogy bizonyos anatómiai területeket egyedi csomóponti láncok szívnak ki, és ennek a láncnak az első nyirokcsomója az őrcsomó. Kimutatták, hogy az őrcsomó előrejelzi a nyirokmedence állapotát a nem őrszemcsomókra áttétes betegség jelenlétére vonatkozóan. A limfazurinkék festék és a technécium-99m kénkolloid használata bizonyítottan megbízhatóan azonosítja az őrszemcsomókat számos rákbetegségben, például melanomában, emlő- és vastagbélrákban. Ezt a technológiát szeméremtest rosszindulatú daganatos betegségben szenvedő betegeken is tanulmányozták, és kimutatták, hogy az esetek 100%-ában észlel egy őrcsomót (22). A nyirokmedencéből nyert korlátozott számú őrcsomó segítségével a nyirokcsomó teljesebb patológiás értékelése végezhető el. Az ultra-staging (soros metszet) alkalmazása lehetővé teszi a kisebb áttétek és mikrometasztázisok megbízható kimutatását. A Sentinel nyirokcsomó-technológia lehetővé teszi a lágyéki nyirokmedencék teljesebb sebészeti és patológiás kiértékelését, ami azzal a potenciális előnnyel jár, hogy elkerülhető a teljes lágyékcsomó-disszekció olyan betegek esetében, akiknek az SLN-je metasztatikus betegségre negatívnak bizonyult.

Dizájnt tanulni

Ez egy prospektív vizsgálat, amely a vulva primer laphámsejtes karcinómájában szenvedő betegek konzervatív kezelését vizsgálja olyan betegeknél, akiknél az áttétes betegségre negatívnak ítélt lágyéki őrcsomópontok vannak.

Betegek száma:

A vizsgálat célja 100 beteg bevonása 5 éven keresztül, és mindegyik követése összesen három évig.

Sentinel nyirokcsomó technika:

Minden betegnek két intradermális peritumorális injekciót kell átadnia összesen 2-3 mCi szűretlen technécium-99m kénkolloiddal, 1 cm3 térfogatban, a műtétet megelőző 24 órán belül. Ezekre az injekciókra a Rhode Island Kórház nukleáris medicina részlegében kerül sor, Dr. Richard Noto felügyelete. A Tc-99m kénkolloid befecskendezését követően limfoszcintogramot készítenek az őrcsomó jelenlétének kimutatására. Intraoperatívan, 5-10 perccel a lágyéki disszekció előtt, 3 cm3 izoszulfánkék festéket injektálnak a peritumorális szélre a Tc-99m kénkolloid injekcióhoz hasonló módon és helyen. Ezután a vulva tumor radikális kimetszése előtt inguinális disszekciót végeznek. A lágyékcsomópont bemetszése előtt egy kézi kollimált gammaszámlálót használnak az őrcsomópont helyének azonosítására. Ez a terület tintával lesz megjelölve a bőrfelületen. Lágyéki bemetszést végeznek, és a lágyéki nyirokágyakat feldarabolják, hogy azonosítsák a kék afferens nyirokutakat és/vagy a kékre festett nyirokcsomókat. Kézi, kollimált gammaszámlálót használnak a megnövekedett aktivitású nyirokcsomók kimutatására, amely az injekció beadásának helyén mért érték 5%-ánál nagyobb, az ágyéki bemetszésen keresztül. Ezenkívül minden olyan nyirokcsomó, amelyhez kék nyirokrendszer vezet, vagy kék színű, őrcsomónak minősül. Valamint minden nyirokcsomó, amelyet a kézi gammaszámláló azonosít a Tc-99m kénkolloid felvételeként, forró őrcsomónak minősül. Minden őrcsomópontot 10 másodperces gammaszámlálással értékelnek, és forró és kék, forró és nem kék vagy hideg és kék jelöléssel látják el. Az őrcsomó lágyékcsomó-boncolásának befejeztével a nyirokágyakat újra átvizsgálják a gammaszámlálóval, hogy megbizonyosodjanak arról, hogy az összes őrcsomót eltávolították. Miután az SLN lágyéki disszekció befejeződött, a metszést lezárják, és egy teljes lágyékdisszekciót egy külön ülésen végeznek az őrnyirokcsomó kóros kiértékeléséig. Az elsődleges daganat kezelésére szolgáló műtét hátralévő részét ezután a daganat méretétől és helyétől függő, jelenlegi standard ellátási eljárással egészítik ki.

Az őrszem nyirokcsomók kóros elemzése:

Mindegyik őrnyirokcsomót a hosszú tengellyel párhuzamosan 2 mm-es időközönként sorozatosan metszenek, és egy vagy több blokkban teljes egészében szövettani értékelésre vetik alá. Minden blokkból 100 mikronos időközönként öt lemezt vágunk le, és hematoxilinnel és eozinnal festjük meg. Ha a kezdeti H&E festéssel negatívnak bizonyul a metasztázisra nézve, minden szinten párhuzamos tárgylemezt vágunk és tartunk a kötegelt citokeratin AE1/AE3 immunhisztokémiai festéshez. Az egyes áttétek legnagyobb dimenzióját megmérjük és rögzítjük annak érdekében, hogy nyomon kövessék a 2 mm-nél kisebb méretű metasztatikus fókuszként meghatározott mikrometasztázis jelenlétét.

Betegkezelési protokoll:

Az őrnyirokcsomó-protokollba bevont betegek őrszem nyirokcsomó-disszekción esnek át a fent leírtak szerint, majd az elsődleges daganat radikális kimetszését követik. Azoknál a betegeknél, akiknél az őrcsomókban az elsődleges szeméremtest rosszindulatú daganatából származó metasztatikus betegséget találtak, teljes inguinális nyirokcsomó-disszekciónak kell alávetni a szokásos ellátásnak megfelelően. Az ultra-stádium és H&E festés alapján metasztatikus betegségre negatívnak ítélt őrnyirokcsomókkal rendelkező betegeket konzervatív kezeléssel kell követni (nincs további lágyékcsomó-disszekció). Ezen betegek mindegyikét 3 hónapos időközönként klinikailag követik az első három évben, a teljes vizsgálati követési időszak három évig tart. Minden olyan beteget, akinek ágyéki recidívája van, a jelenlegi standard ellátási módok szerint kezelik, a kiújulásának megfelelően. A negatív lymphadenectomián átesett betegek 5-7%-os nem várt lágyéki elégtelenségét dokumentáló publikált adatokat használjuk összehasonlító eredményként (25).