Konzervativní léčba s izolovanou biopsií sentinelové lymfatické uzliny u pacientů s rakovinou vulvy.

Konzervativní léčba izolovanou biopsií sentinelové lymfatické uzliny u pacientů s rakovinou vulvy se sentinelovými lymfatickými uzlinami, u kterých bylo zjištěno, že jsou negativní na metastatické onemocnění.

Úvod American Cancer Society odhaduje, že v roce 2003 bude 4000 nových případů rakoviny vulvy(1). Většina těchto pacientů podstoupí chirurgickou léčbu s disekcí tříselných uzlin, aby se vyhodnotila přítomnost metastatického onemocnění v tříselném uzlinovém řetězci. Po mnoho let se hledal méně radikální chirurgický přístup k hodnocení inguinálního lymfatického povodí. Klasickým přístupem k rakovině vulvy byla en-bloková resekce vulvy a třísel jediným řezem. Tento přístup vedl k výskytu komplikací až 69 % u chronického otoku nohou a 85 % u poškození rány(2). Ve snaze snížit morbiditu disekcí tříselných uzlin byla zavedena technika trojité incize(3). Studie GOG hodnotící omezený chirurgický výkon se širokou lokální excizí a disekcí povrchových tříselných uzlin uvádí 19 % výskyt chronického lymfedému a 29 % infekce a/nebo separace rány (4). Cabanas et al. (5) ve své zprávě o karcinomu penisu předložili koncept sentinelové uzliny jako první skupiny uzlin v tříselném lymfatickém řetězci. Morton a kolegové pokročili v technice lymfatického mapování sentinelové uzliny u pacientů s kožním melanomem(6). V roce 1994 Levenback et al popsali použití barviva isosulfan blue k detekci sentinelových uzlin v tříselném lymfatickém řetězci (7). Dosud byla provedena řada studií hodnotících užitečnost technologie sentinelové uzliny a její aplikace u malignit vulvy (tab. 1)(7-20). U melanomu se disekce sentinelové uzliny stala standardem péče pro hodnocení lymfatických povodí. Mnoho onkologických center, včetně Women and Infants' Hospital, používá disekci sentinelové uzliny pro hodnocení axilárních uzlin u pacientek s rakovinou prsu jako standardní péči. Tato technologie snížila míru chronického otoku paže u pacientek s rakovinou prsu.

Metastázy do tříselných uzlin u pacientů se spinocelulárním karcinomem vulvy jsou uváděny až ve 27 %(21). V důsledku toho může velký počet pacientů podstoupit potenciálně morbidní zákrok bez jakéhokoli zisku. Neinvazivní metody hodnocení inguinofemorálních uzlin, jako jsou CT, MRI a PET skeny, se dosud neprokázaly jako spolehlivé. Biopsie sentinelové uzliny využívající sirný koloid Tc-99m a barvivo isosulfan blue umožňuje vyhodnocení stavu uzlin u pacientů s malignitami vulvy prostřednictvím minimálně invazivní chirurgie. V naší studii v ženské a kojenecké nemocnici jsme použili sirný koloid Tc-99m a barvivo isosulfan blue k identifikaci sentinelových uzlin v tříselném lymfatickém řetězci pacientů s primárním spinocelulárním karcinomem vulvy. Zařazeno bylo 29 pacientů a bylo studováno 107 sentinelových uzlin, přičemž nebyla hlášena žádná falešně negativní SLN(22). V literatuře je uvedeno více než 175 pacientů, kteří podstoupili disekci SLN za účelem zhodnocení inguinálního lymfatického povodí na metastatické onemocnění. K dnešnímu dni nebyly hlášeny žádné falešně negativní SLN. Domníváme se, že pitva SLN se prokázala jako spolehlivý a bezpečný postup jak v naší instituci, tak i v jiných po celém světě. Je třeba provést další studie, aby bylo možné vyhodnotit použití samotné disekce SLN u pacientů s patologicky negativními sentinelovými uzlinami na metastázy. Tato studie bude hodnotit použití samotné disekce sentinelové uzliny a léčbu těchto pacientů, kteří potenciálně nepotřebují nebo budou mít prospěch z úplné disekce tříselné uzliny.

Koncepce sentinelové uzliny Disekce sentinelové uzliny byla poprvé použita pro hodnocení povodí tříselných uzlin u pacientů s karcinomem penisu(23). Koncept sentinelové uzliny je založen na přesvědčení, že určité anatomické oblasti jsou drénovány jednotlivými uzlovými řetězci, přičemž první lymfatická uzlina v tomto řetězci je sentinelová uzlina. Bylo prokázáno, že sentinelová uzlina je prediktivní pro stav lymfatického povodí pro přítomnost metastatického onemocnění do non-sentinelových uzlin. Ukázalo se, že použití barviva lymfazurinové modři a sírového koloidu technecia-99m spolehlivě identifikuje sentinelové uzliny u mnoha druhů rakoviny, jako je melanom, prsa a tlusté střevo. Tato technologie byla také studována u pacientů s vulválními malignitami a bylo prokázáno, že ve 100 % případů detekuje sentinelovou uzlinu(22). S omezeným počtem sentinelových uzlin získaných z lymfatického povodí lze provést úplnější patologické vyšetření lymfatické uzliny. Použití ultra-stagingu (sériové řezání) umožňuje spolehlivě detekovat menší metastázy a mikrometastázy. Technologie sentinelové lymfatické uzliny umožní úplnější chirurgické a patologické vyšetření tříselných lymfatických povodí s potenciálním přínosem, že se vyhnete kompletní disekci tříselné uzliny u pacientů se SLN, která byla pro metastatické onemocnění prohlášena za negativní.

Studovat design

Toto je prospektivní studie zkoumající konzervativní léčbu pacientů s inguinálními sentinelovými uzlinami, které byly shledány negativními na metastatické onemocnění, u pacientů s primárním spinocelulárním karcinomem vulvy.

Počet pacientů:

Cílem této studie je zapsat 100 pacientů v průběhu 5 let a sledovat každého po dobu celkem tří let.

Technika sentinelové lymfatické uzliny:

Každý pacient podstoupí dvě intradermální peritumorální injekce s celkovým množstvím 2-3 mCi nefiltrovaného sírového koloidu technecia-99m v objemu 1 ccm během 24 hodin před operací. Tyto injekce budou probíhat v nukleární medicíně v Rhode Island Hospital pod vedením Dr. Dohled Richarda Nota. Po injekci sirného koloidu Tc-99m bude proveden lymfoscintigram k detekci přítomnosti sentinelové uzliny. Intraoperačně, 5 až 10 minut před disekcí třísla, budou injikovány 3 cm3 barviva isosulfanové modři na peritumorální okraj způsobem a na místě podobným injekci koloidu síry Tc-99m. Před radikální excizí vulválního tumoru se pak provede inguinální disekce. Před incizí tříselného uzlu bude k identifikaci polohy sentinelové uzliny použit ruční kolimovaný gama počítač. Tato oblast bude označena inkoustem na povrchu kůže. Bude proveden tříselný řez a tříselná lymfatická lůžka budou vypreparována, aby se identifikovaly modře aferentní lymfatické cesty a/nebo modře zbarvené lymfatické uzliny. Ruční kolimovaný gama počítač bude použit k detekci jakýchkoli lymfatických uzlin se zvýšenou aktivitou, definovanou jako počet větší než 5 % počtu v místě vpichu incizí v tříslech. Také jakákoliv lymfatická uzlina s modrým lymfatickým traktem vedoucím k ní nebo zbarvená modře bude považována za sentinelovou uzlinu. Stejně tak jakákoliv lymfatická uzlina identifikovaná pomocí ručního gama čítače jako přijímající koloid síry Tc-99m bude považována za horkou sentinelovou uzlinu. Každá sentinelová uzlina bude vyhodnocena pomocí 10sekundového gama počtu a označena jako horká a modrá, horká a nemodrá nebo studená a modrá. Po dokončení disekce tříselných uzlin sentinelové uzliny budou lymfatická lůžka znovu naskenována gama čítačem, aby bylo zajištěno, že byly odstraněny všechny sentinelové uzliny. Po dokončení disekce třísla SLN bude řez uzavřen a úplná disekce třísla bude provedena v samostatném sezení až do patologického hodnocení sentinelové lymfatické uzliny. Zbytek chirurgického zákroku pro léčbu primárního nádoru pak bude dokončen se současným standardním postupem péče v závislosti na velikosti a umístění nádoru.

Patologická analýza sentinelových lymfatických uzlin:

Každá sentinelová lymfatická uzlina bude sériově řezána ve 2mm intervalech paralelně s dlouhou osou a zcela předložena k histologickému hodnocení v jednom nebo více blocích. Z každého bloku se vyřízne pět sklíček v intervalech 100 mikronů a obarví se hematoxylinem a eosinem. Paralelní sklíčko na každé úrovni bude vyříznuto a drženo pro dávkové imunohistochemické barvení cytokeratinem AE1/AE3, pokud bude negativní na metastázy počátečním H&E barvením. Změří se a zaznamená se největší rozměr každé metastázy za účelem sledování přítomnosti mikrometastázy definované jako metastatické ložisko o velikosti menší než 2 mm.

Protokol správy pacientů:

Pacienti zařazení do protokolu sentinelových lymfatických uzlin podstoupí disekci sentinelové lymfatické uzliny, jak je popsáno výše, s následnou radikální excizí primárního nádoru. Pacienti, u kterých bylo zjištěno, že sentinelové uzliny obsahují metastatické onemocnění z primární vulvální malignity, podstoupí kompletní disekci tříselné lymfatické uzliny podle standardní péče. Pacienti se sentinelovými lymfatickými uzlinami, které jsou na základě ultra stagingu a barvení H&E považovány za negativní na metastatické onemocnění, budou sledováni konzervativní léčbou (bez další disekce tříselné uzliny). Každý z těchto pacientů bude klinicky sledován ve 3měsíčních intervalech po dobu prvních tří let po celkové období sledování studie po dobu tří let. Každý pacient, u kterého se zjistí recidiva v tříslech, bude léčen současnými standardními způsoby péče, které jsou vhodné pro jejich recidivu. Jako srovnávací výsledky budou použity publikované údaje dokumentující 5–7 % neočekávaného selhání třísel u pacientů s negativní lymfadenektomií (25).