Postępowanie zachowawcze z biopsją izolowanego węzła wartowniczego u pacjentów z rakiem sromu.

Postępowanie zachowawcze z biopsją izolowanego węzła wartowniczego u pacjentek z rakiem sromu z ujemnym wynikiem badania węzłów chłonnych wartowniczych w kierunku choroby przerzutowej.

Wprowadzenie American Cancer Society szacuje, że w 2003 roku wystąpi 4000 nowych przypadków raka sromu(1). Większość z tych pacjentów zostanie poddana leczeniu chirurgicznemu z wycięciem węzła pachwinowego w celu oceny łańcucha węzłów pachwinowych pod kątem obecności przerzutów. Od wielu lat poszukuje się mniej radykalnego podejścia chirurgicznego do oceny pachwinowego basenu chłonnego. Klasycznym podejściem do raka sromu była resekcja en-bloc sromu i pachwin za pomocą jednego nacięcia. Takie podejście doprowadziło do częstości powikłań sięgających 69% w przypadku przewlekłego obrzęku nóg i 85% w przypadku rozpadu rany(2). W celu zmniejszenia chorobowości w przypadku rozwarstwienia węzłów chłonnych pachwiny wprowadzono technikę potrójnego nacięcia(3). Badanie GOG oceniające ograniczoną operację z szerokim miejscowym wycięciem i powierzchownym rozwarstwieniem węzłów chłonnych wykazało częstość występowania przewlekłego obrzęku limfatycznego na poziomie 19% oraz zakażenia i/lub oddzielenia rany na poziomie 29%(4). W swoim doniesieniu dotyczącym raka prącia koncepcję węzła wartowniczego jako pierwszej grupy węzłów pachwinowego łańcucha chłonnego przedstawili Cabanas i wsp.(5). Morton i wsp. rozwinęli technikę mapowania węzłów chłonnych węzła wartowniczego u pacjentów z czerniakiem skóry(6). W 1994 roku Levenback i wsp. opisali zastosowanie błękitu izosulfanu do wykrywania węzłów wartowniczych w pachwinowym łańcuchu chłonnym(7). Dotychczas przeprowadzono szereg badań oceniających przydatność technologii węzła wartowniczego i jej zastosowanie w nowotworach sromu (tab. 1)(7-20). W przypadku czerniaka rozwarstwienie węzła wartowniczego stało się standardem postępowania w ocenie basenów chłonnych. Wiele ośrodków onkologicznych, w tym Szpital Kobiet i Dzieci, stosuje sekcję węzła wartowniczego do oceny węzłów pachowych u pacjentek z rakiem piersi jako standard opieki. Ta technologia zmniejszyła częstość występowania przewlekłego obrzęku ramienia u pacjentów z rakiem piersi.

Przerzuty do węzłów pachwinowych u pacjentek z rakiem płaskonabłonkowym sromu ocenia się na 27%(21). W konsekwencji duża liczba pacjentów może zostać poddana potencjalnie chorobliwemu zabiegowi bez żadnych korzyści. Nieinwazyjne metody oceny węzłów pachwinowo-udowych, takie jak tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny i PET, nie okazały się jeszcze wiarygodne. Biopsja węzła wartowniczego z użyciem koloidu siarkowego Tc-99m i barwnika błękitu izosulfanowego pozwala na ocenę stanu węzłów chłonnych u pacjentek z nowotworami złośliwymi sromu poprzez minimalnie inwazyjną operację. W naszym badaniu w szpitalu dla kobiet i niemowląt wykorzystano koloid siarki Tc-99m i barwnik z błękitem izosulfanu do identyfikacji węzłów wartowniczych w pachwinowym łańcuchu limfatycznym pacjentów z pierwotnym rakiem płaskonabłonkowym sromu. Włączono 29 pacjentów i zbadano 107 węzłów wartowniczych, nie zgłaszając żadnych wyników fałszywie ujemnych SLN(22). W opisanej literaturze opisano ponad 175 pacjentów, którzy przeszli dyssekcję SLN w celu oceny pachwinowego basenu chłonnego pod kątem przerzutów. Do tej pory nie zgłoszono żadnego fałszywie ujemnego SLN. Uważamy, że preparacja SLN okazała się niezawodną i bezpieczną procedurą zarówno w naszej placówce, jak iw innych instytucjach na całym świecie. Należy przeprowadzić dalsze badania w celu oceny zastosowania samego rozwarstwienia SLN u pacjentów z patologicznymi węzłami wartowniczymi bez przerzutów. W badaniu tym zostanie ocenione zastosowanie samego rozwarstwienia węzła wartowniczego oraz postępowanie u tych pacjentów, którzy potencjalnie nie potrzebują lub odniosą korzyści z pełnego rozwarstwienia węzła pachwinowego.

Koncepcja węzła wartowniczego Rozwarstwienie węzła wartowniczego po raz pierwszy zastosowano do oceny węzłów chłonnych pachwinowych u pacjentów z rakiem prącia(23). Koncepcja węzła wartowniczego opiera się na przekonaniu, że pewne obszary anatomiczne są drenowane przez poszczególne łańcuchy węzłowe, przy czym pierwszym węzłem chłonnym w tym łańcuchu jest węzeł wartowniczy. Wykazano, że węzeł wartowniczy pozwala przewidzieć stan basenu chłonnego pod kątem obecności przerzutów do węzłów niebędących węzłami wartowniczymi. Wykazano, że zastosowanie zarówno niebieskiego barwnika limfazuryny, jak i koloidu siarki technetu-99m niezawodnie identyfikuje węzły wartownicze w wielu nowotworach, takich jak czerniak, sutek i okrężnica. Technologia ta była również badana u pacjentek z nowotworami złośliwymi sromu i wykazano, że wykrywa ona węzeł wartowniczy w 100% przypadków(22). Przy ograniczonej liczbie węzłów wartowniczych uzyskanych z basenu chłonnego można przeprowadzić pełniejszą ocenę patologiczną węzła chłonnego. Zastosowanie ultrainscenizacji (skrawki seryjne) pozwala na niezawodne wykrywanie mniejszych przerzutów i mikroprzerzutów. Technologia węzła wartowniczego pozwoli na pełniejszą chirurgiczną i patologiczną ocenę pachwinowych basenów chłonnych z potencjalną korzyścią w postaci uniknięcia całkowitego rozwarstwienia węzła pachwinowego u pacjentów, u których SLN został uznany za ujemny w kierunku choroby przerzutowej.

Projekt badania

Jest to prospektywne badanie oceniające leczenie zachowawcze pacjentów z pachwinowymi węzłami wartowniczymi, które zostały uznane za negatywne w kierunku przerzutów u pacjentek z pierwotnym rakiem płaskonabłonkowym sromu.

Liczba pacjentów:

Celem tego badania jest włączenie 100 pacjentów w okresie 5 lat i obserwacja każdego z nich przez łącznie trzy lata.

Technika węzła wartowniczego:

Każdy pacjent zostanie poddany dwóm śródskórnym iniekcjom okołoguzowym łącznie 2-3 mCi niefiltrowanego koloidu siarki technetu-99m w objętości 1 cm3, w ciągu 24 godzin przed operacją. Te zastrzyki będą miały miejsce w gabinecie medycyny nuklearnej w szpitalu Rhode Island pod kierownictwem dr. Superwizję Richarda Noto. Po wstrzyknięciu koloidu siarki Tc-99m zostanie wykonany limfoscyntygram w celu wykrycia obecności węzła wartowniczego. Śródoperacyjnie, 5 do 10 minut przed preparowaniem pachwiny, 3 cm3 błękitu izosulfanu zostanie wstrzyknięte w okolice guza w sposób i miejsce podobne do wstrzyknięcia koloidu siarki Tc-99m. Preparacja pachwiny zostanie następnie wykonana przed radykalnym wycięciem guza sromu. Przed nacięciem węzła pachwinowego do określenia lokalizacji węzła wartowniczego zostanie użyty ręczny licznik promieniowania gamma. Obszar ten zostanie zaznaczony tuszem na powierzchni skóry. Zostanie wykonane nacięcie w pachwinie i wypreparowane pachwinowe łożyska limfatyczne w celu zidentyfikowania niebieskich doprowadzających dróg limfatycznych i / lub niebieskich węzłów chłonnych. Ręczny kolimowany licznik promieniowania gamma zostanie użyty do wykrycia węzłów chłonnych o zwiększonej aktywności, zdefiniowanej jako liczba większa niż 5% liczby w miejscu wstrzyknięcia, poprzez nacięcie w pachwinie. Również każdy węzeł chłonny z prowadzącym do niego niebieskim przewodem limfatycznym lub zabarwionym na niebiesko będzie uważany za węzeł wartowniczy. Ponadto każdy węzeł chłonny zidentyfikowany za pomocą ręcznego licznika gamma jako pochłaniający koloid siarki Tc-99m będzie uważany za gorący węzeł wartowniczy. Każdy węzeł wartowniczy zostanie oceniony za pomocą 10-sekundowego zliczenia gamma i oznaczony jako gorący i niebieski, gorący i nieniebieski lub zimny i niebieski. Po zakończeniu preparowania węzła wartowniczego w pachwinie łożyska limfatyczne zostaną ponownie przeskanowane licznikiem gamma, aby upewnić się, że wszystkie węzły wartownicze zostały usunięte. Po zakończeniu rozwarstwienia pachwiny SLN nacięcie zostanie zamknięte, a pełne rozwarstwienie pachwiny zostanie wykonane na oddzielnym posiedzeniu w oczekiwaniu na patologiczną ocenę wartowniczego węzła chłonnego. Pozostała część operacji leczenia guza pierwotnego zostanie następnie zakończona aktualnym standardem postępowania w zależności od wielkości i umiejscowienia guza.

Analiza patologiczna wartowniczych węzłów chłonnych:

Każdy wartowniczy węzeł chłonny zostanie pocięty na seryjne skrawki w odstępach 2 mm równolegle do długiej osi iw całości poddany ocenie histologicznej w jednym lub kilku blokach. Z każdego bloku zostanie wyciętych pięć szkiełek w odstępach 100 mikronów i wybarwionych hematoksyliną i eozyną. Równoległe szkiełko na każdym poziomie zostanie wycięte i przetrzymywane do barwienia immunohistochemicznego cytokeratyną AE1/AE3 w przypadku negatywnego wyniku przerzutów na podstawie wstępnego barwienia H&E. Największy wymiar każdego przerzutu zostanie zmierzony i zarejestrowany w celu śledzenia obecności mikroprzerzutów zdefiniowanych jako ognisko przerzutowe o wielkości mniejszej niż 2 mm.

Protokół postępowania z pacjentem:

Pacjenci włączeni do protokołu węzła wartowniczego zostaną poddani wypreparowaniu węzła wartowniczego, jak opisano powyżej, a następnie radykalnemu wycięciu guza pierwotnego. Pacjenci, u których w węzłach wartowniczych wykryto przerzuty pierwotnego nowotworu sromu, zostaną poddani kompletnemu wycięciu węzłów chłonnych pachwinowych zgodnie ze standardową opieką. Pacjenci z wartowniczymi węzłami chłonnymi uznanymi za ujemne pod kątem przerzutów na podstawie oceny ultrasonograficznej i barwienia H&E będą poddani leczeniu zachowawczemu (bez dalszego rozwarstwiania węzłów pachwinowych). Każdy z tych pacjentów będzie obserwowany klinicznie w odstępach 3-miesięcznych przez pierwsze trzy lata przez całkowity okres obserwacji wynoszący trzy lata. Każdy pacjent, u którego zostanie stwierdzony nawrót w pachwinie, będzie leczony zgodnie z aktualnym standardem postępowania, odpowiednim dla jego nawrotu. Opublikowane dane dokumentujące 5-7% nieoczekiwanych uszkodzeń pachwiny u pacjentów z ujemnym wynikiem limfadenektomii zostaną wykorzystane jako wyniki porównawcze (25).