Manejo conservador con biopsia aislada de ganglio centinela en pacientes con cáncer de vulva.

Manejo conservador con biopsia aislada de ganglio centinela en pacientes con cáncer de vulva con ganglio centinela determinado como negativo para enfermedad metastásica.

Introducción La Sociedad Americana del Cáncer estima que habrá 4000 nuevos casos de cáncer de vulva para el año 2003(1). La mayoría de estos pacientes se someterán a tratamiento quirúrgico con disección de ganglios inguinales para evaluar la cadena ganglionar inguinal en busca de evidencia de enfermedad metastásica. Durante muchos años ha habido una búsqueda de un abordaje quirúrgico menos radical para evaluar la cuenca linfática inguinal. El enfoque clásico para el cáncer de vulva fue una resección en bloque de la vulva y las ingles con una sola incisión. Este enfoque condujo a tasas de complicaciones de hasta el 69 % para el edema crónico de la pierna y el 85 % para la ruptura de la herida(2). En un esfuerzo por reducir la morbilidad de las disecciones de ganglios inguinales, se introdujo la técnica de triple incisión (3). Un estudio del GOG que evaluó la cirugía limitada con escisión local amplia y disección de ganglios inguinales superficiales informó tasas de linfedema crónico del 19 % e infección o separación de la herida del 29 %(4). En su informe sobre el carcinoma de pene, el concepto de ganglio centinela como primer grupo de ganglios en la cadena linfática inguinal fue planteado por Cabanas et al.(5). Morton y sus colegas avanzaron en la técnica de mapeo linfático del ganglio centinela en pacientes con melanoma cutáneo(6). En 1994 Levenback et al, describieron el uso del colorante azul de isosulfán para la detección de ganglios centinela en la cadena linfática inguinal(7). Hasta la fecha, se han realizado varios estudios que evalúan la utilidad de la tecnología del ganglio centinela y su aplicación en las neoplasias malignas de la vulva (Tabla 1)(7-20). Para el melanoma, la disección del ganglio centinela se ha convertido en el estándar de atención para la evaluación de las cuencas linfáticas. Muchos centros oncológicos, incluido el Women and Infants' Hospital, utilizan la disección del ganglio centinela para la evaluación de los ganglios axilares en pacientes con cáncer de mama como estándar de atención. Esta tecnología ha disminuido la tasa de edema crónico del brazo en pacientes con cáncer de mama.

Se informa que la metástasis del ganglio inguinal en pacientes con carcinoma de células escamosas de la vulva llega al 27% (21). En consecuencia, un gran número de pacientes pueden someterse a un procedimiento potencialmente morboso sin ningún beneficio. Los métodos no invasivos para la evaluación de los ganglios inguinofemorales, como la tomografía computarizada, la resonancia magnética y la tomografía por emisión de positrones, aún no han demostrado ser confiables. La biopsia del ganglio centinela que utiliza coloide de azufre Tc-99m y colorante azul de isosulfán permite evaluar el estado de los ganglios en pacientes con neoplasias malignas de la vulva mediante cirugía mínimamente invasiva. Nuestro estudio, en el Women and Infants' Hospital, empleó coloide de azufre Tc-99m y colorante azul de isosulfán para identificar ganglios centinela en la cadena linfática inguinal de pacientes con carcinoma primario de células escamosas de vulva. Se inscribieron 29 pacientes y se estudiaron 107 ganglios centinela sin que se informara un SLN falso negativo(22). Hay más de 175 pacientes en la literatura informada que se han sometido a una disección del SLN para la evaluación de la cuenca linfática inguinal en busca de enfermedad metastásica. Hasta la fecha no se han informado SLN falsos negativos. Creemos que la disección SLN ha demostrado ser un procedimiento confiable y seguro tanto en nuestra institución como en otras alrededor del mundo. Es necesario realizar más estudios para evaluar el uso de la disección del SLN sola en pacientes con ganglio centinela patológico negativo para metástasis. Este estudio evaluará el uso de la disección del ganglio centinela sola y el manejo de estos pacientes que potencialmente no necesitan o se beneficiarán de una disección completa del ganglio inguinal.

Concepto de ganglio centinela La disección del ganglio centinela se aplicó por primera vez para la evaluación de las cuencas de los ganglios inguinales en pacientes con cáncer de pene(23). El concepto de ganglio centinela se basa en la creencia de que ciertas áreas anatómicas son drenadas por cadenas de ganglios individuales, siendo el primer ganglio linfático de esta cadena el ganglio centinela. Se ha demostrado que el ganglio centinela predice el estado de la cuenca linfática para la presencia de enfermedad metastásica en los ganglios no centinela. Se ha demostrado que el uso de colorante azul de linfazurina y coloide de azufre de tecnecio-99m identifica de manera confiable los ganglios centinela en muchos tipos de cáncer, como el melanoma, el de mama y el de colon. Esta tecnología también se ha estudiado en pacientes con neoplasias vulvares y se ha demostrado que detecta un ganglio centinela el 100 % de las veces(22). Con un número limitado de ganglios centinela obtenidos de una cuenca linfática, se puede realizar una evaluación patológica más completa del ganglio linfático. El uso de ultraestadificación (secciones en serie) permite detectar de forma fiable metástasis y micrometástasis más pequeñas. La tecnología del ganglio linfático centinela permitirá una evaluación quirúrgica y patológica más completa de las cuencas linfáticas inguinales con el beneficio potencial de evitar una disección completa del ganglio inguinal en pacientes con un GLC negativo para la enfermedad metastásica.

Diseño del estudio

Este es un ensayo prospectivo que examina el manejo conservador de pacientes con ganglios centinela inguinales que se han considerado negativos para enfermedad metastásica en pacientes con carcinoma primario de células escamosas de la vulva.

Número de pacientes:

El objetivo de este estudio es inscribir a 100 pacientes durante un período de 5 años y seguir a cada uno durante un total de tres años.

Técnica del ganglio linfático centinela:

Cada paciente se someterá a dos inyecciones peritumorales intradérmicas con un total de 2-3 mCi de tecnecio-99m coloide de azufre sin filtrar en un volumen de 1 cc, dentro de las 24 horas previas a la cirugía. Estas inyecciones se llevarán a cabo en la sala de medicina nuclear del Hospital de Rhode Island bajo la dirección del Dr. Supervisión de Richard Noto. Tras la inyección del coloide de azufre Tc-99m se realizará una linfogammagrafía para detectar la presencia de un ganglio centinela. Intraoperatoriamente, de 5 a 10 minutos antes de la disección de la ingle, se inyectarán 3 cc de colorante azul de isosulfán en el borde peritumoral de manera y ubicación similar a la inyección de coloide de azufre Tc-99m. Luego se realizará una disección inguinal antes de la escisión radical del tumor vulvar. Antes de la incisión del ganglio inguinal, se utilizará un contador gamma colimado manual para identificar la ubicación del ganglio centinela. Esta área se marcará con tinta en la superficie de la piel. Se realizará una incisión inguinal y se disecarán los lechos linfáticos inguinales para identificar los tractos linfáticos aferentes azules y/o los ganglios linfáticos teñidos de azul. Se utilizará un contador gamma colimado manual para detectar cualquier ganglio linfático con mayor actividad, definida como un recuento superior al 5 % del que se encuentra en el lugar de la inyección, a través de la incisión en la ingle. Además, cualquier ganglio linfático con un tracto linfático azul que conduce a él o teñido de azul se considerará un ganglio centinela. Además, cualquier ganglio linfático identificado con el contador gamma manual como captador del coloide de azufre Tc-99m se considerará un ganglio centinela caliente. Cada ganglio centinela se evaluará con un conteo gamma de 10 segundos y se etiquetará como caliente y azul, caliente y no azul o frío y azul. Una vez completada la disección del ganglio inguinal del ganglio centinela, se volverán a escanear los lechos linfáticos con el contador gamma para garantizar que se hayan extraído todos los ganglios centinela. Una vez que se complete la disección de la ingle SLN, se cerrará la incisión y se realizará una disección completa de la ingle en una sesión separada, pendiente de la evaluación patológica del ganglio linfático centinela. El resto de la cirugía para el tratamiento del tumor primario se completará con un procedimiento de atención estándar actual según el tamaño y la ubicación del tumor.

Análisis patológico de los ganglios linfáticos centinela:

Cada ganglio linfático centinela se seccionará en serie a intervalos de 2 mm paralelos al eje longitudinal y se enviará en su totalidad para evaluación histológica en uno o más bloques. De cada bloque, se cortarán cinco portaobjetos a intervalos de 100 micras y se teñirán con hematoxilina y eosina. Se cortará un portaobjetos paralelo en cada nivel y se mantendrá para la tinción inmunohistoquímica de citoqueratina AE1/AE3 por lotes si la tinción inicial con H&E es negativa para metástasis. Se medirá y registrará la dimensión más grande de cada metástasis para rastrear la presencia de micrometástasis definida como un foco metastásico de menos de 2 mm de tamaño.

Protocolo de Manejo del Paciente:

Los pacientes inscritos en el protocolo de ganglio linfático centinela se someterán a una disección de ganglio linfático centinela como se describe anteriormente, seguida de una escisión radical del tumor primario. Los pacientes con ganglios centinela que contienen enfermedad metastásica de la neoplasia vulvar primaria se someterán a una disección completa de los ganglios linfáticos inguinales según la atención estándar. Los pacientes con ganglios linfáticos centinela que se consideren negativos para la enfermedad metastásica según la ultraestadificación y la tinción con H&E recibirán un tratamiento conservador (sin más disección de los ganglios inguinales). Se realizará un seguimiento clínico de cada uno de estos pacientes a intervalos de 3 meses durante los primeros tres años durante un período total de seguimiento del estudio de tres años. Cualquier paciente que se determine que tiene una recurrencia en la ingle será tratado con las modalidades de atención estándar actuales según corresponda para su recurrencia. Los datos publicados que documentan un 5-7% de fallas inguinales imprevistas en pacientes con linfadenectomías negativas se utilizarán como resultados comparativos (25).