Manejo conservador com biópsia de linfonodo sentinela isolado em pacientes com câncer vulvar.

Manejo conservador com biópsia de linfonodo sentinela isolado em pacientes com câncer vulvar com linfonodo sentinela determinado como negativo para doença metastática.

Introdução A American Cancer Society estima que haverá 4.000 novos casos de câncer vulvar no ano de 2003(1). A maioria desses pacientes será submetida a terapia cirúrgica com dissecção do linfonodo inguinal para avaliar a cadeia nodal inguinal quanto à evidência de doença metastática. Há muitos anos busca-se uma abordagem cirúrgica menos radical na avaliação da bacia linfática inguinal. A abordagem clássica para o câncer vulvar era uma ressecção em bloco da vulva e virilha com uma única incisão. Essa abordagem levou a taxas de complicação tão altas quanto 69% para edema crônico da perna e 85% para ruptura da ferida(2). Em um esforço para reduzir a morbidade das dissecções de gânglios inguinais, a técnica de incisão tripla foi introduzida(3). Um estudo GOG avaliando cirurgia limitada com ampla excisão local e dissecção superficial de linfonodo na virilha relatou taxas de linfedema crônico de 19% e infecção da ferida e/ou separação de 29%(4). Cabanas et al.(5), em seu relato sobre carcinoma peniano, o conceito de linfonodo sentinela como o primeiro grupo de linfonodos na cadeia linfática inguinal foi proposto. Morton e colaboradores desenvolveram a técnica de mapeamento linfático do linfonodo sentinela em pacientes com melanoma cutâneo(6). Em 1994 Levenback et al, descreveram o uso do corante azul de isosulfan para detecção de linfonodo sentinela na cadeia linfática inguinal(7). Até o momento, vários estudos foram realizados avaliando a utilidade da tecnologia do linfonodo sentinela e sua aplicação em neoplasias vulvares (Tabela 1)(7-20). Para o melanoma, a dissecção do linfonodo sentinela tornou-se o padrão de atendimento para a avaliação das bacias linfáticas. Muitos centros de câncer, incluindo o Women and Infants' Hospital, usam a dissecção do linfonodo sentinela para a avaliação de linfonodos axilares em pacientes com câncer de mama como padrão de atendimento. Esta tecnologia diminuiu a taxa de edema crônico do braço em pacientes com câncer de mama.

A metástase de linfonodos inguinais em pacientes com carcinoma de células escamosas da vulva é relatada em até 27%(21). Consequentemente, um grande número de pacientes pode ser submetido a um procedimento potencialmente mórbido sem nenhum ganho. Métodos não invasivos para a avaliação dos gânglios inguinofemorais, como tomografia computadorizada, ressonância magnética e PET, ainda não se mostraram confiáveis. A biópsia do linfonodo sentinela utilizando colóide de enxofre Tc-99m e corante azul de isosulfan permite a avaliação do estado nodal em pacientes com malignidades vulvares por meio de cirurgia minimamente invasiva. Nosso estudo, no Women and Infant's Hospital, empregou o colóide de enxofre Tc-99m e o corante azul de isosulfan para identificar linfonodos sentinela na cadeia linfática inguinal de pacientes com carcinoma primário de células escamosas da vulva. Vinte e nove pacientes foram inscritos e 107 linfonodos sentinela foram estudados sem nenhum falso negativo SLN sendo relatado(22). Até o momento, não houve relato de SLN falso negativo. Sentimos que a dissecação SLN provou ser um procedimento confiável e seguro, tanto em nossa instituição quanto em outras ao redor do mundo. Novos estudos precisam ser realizados a fim de avaliar o uso da dissecção do SLN isoladamente em pacientes com linfonodos sentinela patológicos negativos para metástase. Este estudo avaliará o uso da dissecção do linfonodo sentinela isoladamente e o manejo desses pacientes que potencialmente não precisam ou se beneficiarão de uma dissecção completa do linfonodo inguinal.

Conceito do linfonodo sentinela A dissecção do linfonodo sentinela foi aplicada pela primeira vez para a avaliação das bacias nodais inguinais em pacientes com câncer de pênis(23). O conceito de linfonodo sentinela baseia-se na crença de que certas áreas anatômicas são drenadas por cadeias nodais individuais, sendo o primeiro linfonodo dessa cadeia o linfonodo sentinela. Foi demonstrado que o linfonodo sentinela é preditivo do estado da bacia linfática para a presença de doença metastática para linfonodos não sentinela. Foi demonstrado que o uso de corante azul de linfazurina e colóide de enxofre de tecnécio-99m identifica com segurança linfonodos sentinelas em muitos tipos de câncer, como melanoma, mama e cólon. Essa tecnologia também foi estudada em pacientes com malignidades vulvares e demonstrou detectar um linfonodo sentinela em 100% das vezes(22). Com um número limitado de linfonodos sentinelas obtidos de uma bacia linfática, uma avaliação patológica mais completa do linfonodo pode ser realizada. O uso de ultra-estadiamento (secção seriada) permite que metástases e micrometástases menores sejam detectadas com segurança. A tecnologia do linfonodo sentinela permitirá uma avaliação cirúrgica e patológica mais completa das bacias linfáticas inguinais com um benefício potencial de evitar uma dissecção completa do linfonodo inguinal para pacientes com um SLN considerado negativo para doença metastática.

Design de estudo

Este é um estudo prospectivo que examina o manejo conservador de pacientes com linfonodos sentinelas inguinais que foram considerados negativos para doença metastática em pacientes com carcinoma primário de células escamosas da vulva.

Número de pacientes:

O objetivo deste estudo é inscrever 100 pacientes durante um período de 5 anos e acompanhar cada um por um total de três anos.

Técnica do Linfonodo Sentinela:

Cada paciente será submetido a duas injeções intradérmicas peritumorais com um total de 2-3 mCi de colóide de enxofre tecnécio-99m não filtrado em um volume de 1cc, dentro de 24 horas antes da cirurgia. Essas injeções ocorrerão na suíte de medicina nuclear do Rhode Island Hospital, sob a supervisão do Dr. Supervisão de Richard Noto. Após a injeção do colóide de enxofre Tc-99m, um linfocintilograma será realizado para detectar a presença de um linfonodo sentinela. No intra-operatório, 5 a 10 minutos antes da dissecção da virilha, 3 cc de corante azul de isosulfano serão injetados na borda peritumoral de maneira e localização semelhantes à injeção de colóide de enxofre Tc-99m. Uma dissecção inguinal será então realizada antes da excisão radical do tumor vulvar. Antes da incisão do linfonodo na virilha, um contador gama colimado portátil será usado para identificar a localização do linfonodo sentinela. Esta área será marcada com tinta na superfície da pele. Uma incisão inguinal será feita e os leitos linfáticos inguinais serão dissecados para identificar tratos linfáticos aferentes azuis e/ou gânglios linfáticos corados de azul. Um contador gama colimado portátil será usado para detectar quaisquer gânglios linfáticos com atividade aumentada, definida como uma contagem superior a 5% daquela no local da injeção, através da incisão na virilha. Além disso, qualquer linfonodo com um trato linfático azul levando a ele ou manchado de azul será considerado um linfonodo sentinela. Da mesma forma, qualquer gânglio linfático identificado com o contador gama portátil como absorvendo o colóide de enxofre Tc-99m será considerado um gânglio sentinela quente. Cada nódulo sentinela será avaliado com uma contagem gama de 10 segundos e rotulado como quente e azul, quente e não azul ou frio e azul. Com a conclusão da dissecção do linfonodo sentinela na virilha, os leitos linfáticos serão reavaliados com o contador gama para garantir que todos os linfonodos sentinela foram removidos. Assim que a dissecção da virilha SLN estiver concluída, a incisão será fechada e uma dissecção completa da virilha será feita em uma sessão separada, aguardando a avaliação patológica do linfonodo sentinela. O restante da cirurgia para o tratamento do tumor primário será então concluído com um procedimento de tratamento padrão atual, dependendo do tamanho e localização do tumor.

Análise patológica dos gânglios linfáticos sentinela:

Cada linfonodo sentinela será seccionado seriadamente em intervalos de 2mm paralelos ao longo eixo e totalmente submetido à avaliação histológica em um ou mais blocos. De cada bloco, cinco lâminas serão cortadas em intervalos de 100 mícrons e coradas com hematoxilina e eosina. Uma lâmina paralela em cada nível será cortada e mantida para coloração imuno-histoquímica de citoqueratina AE1/AE3 em lote, se negativa para metástase pela coloração inicial de H&E. A maior dimensão de cada metástase será medida e registrada para rastrear a presença de micrometástase definida como um foco metastático menor que 2mm de tamanho.

Protocolo de Manejo do Paciente:

Os pacientes inscritos no protocolo do linfonodo sentinela serão submetidos a uma dissecção do linfonodo sentinela conforme descrito acima, seguida de uma excisão radical do tumor primário. Pacientes com linfonodos sentinelas que contêm doença metastática da malignidade vulvar primária serão submetidos a uma dissecção completa dos linfonodos inguinais de acordo com o tratamento padrão. Pacientes com linfonodos sentinela considerados negativos para doença metastática com base em ultra-estadiamento e coloração H&E serão acompanhados com tratamento conservador (sem dissecção adicional de linfonodo na virilha). Cada um desses pacientes será acompanhado clinicamente em intervalos de 3 meses durante os primeiros três anos para um período total de acompanhamento do estudo de três anos. Qualquer paciente determinado a ter uma recorrência na virilha será tratado com as modalidades de tratamento padrão atuais, conforme apropriado para sua recorrência. Os dados publicados documentando 5-7% de falhas inesperadas na virilha em pacientes com linfadenectomias negativas serão usados ​​como resultados comparativos (25).