Konservativ behandling med isoleret Sentinel-lymfeknudebiopsi hos vulvarcancerpatienter.

Konservativ behandling med isoleret Sentinel-lymfeknudebiopsi hos vulvarcancerpatienter med Sentinel-lymfeknuder, der er bestemt til at være negative for metastatisk sygdom.

Indledning American Cancer Society anslår, at der vil være 4000 nye tilfælde af vulvarcancer i 2003(1). Størstedelen af ​​disse patienter vil gennemgå kirurgisk behandling med lyskeknudedissektion for at vurdere inguinalknudekæden for tegn på metastatisk sygdom. I mange år har der været en søgen efter en mindre radikal kirurgisk tilgang til evaluering af det inguinale lymfebassin. Den klassiske tilgang til vulvacancer var en en-blok resektion af vulva og lysker med et enkelt snit. Denne tilgang førte til komplikationsrater så høje som 69 % for kronisk benødem og 85 % for sårnedbrydning(2). I et forsøg på at reducere sygeligheden af ​​lyskeknudedissektioner blev den tredobbelte incisionsteknik introduceret(3). Et GOG-studie, der evaluerede begrænset kirurgi med bred lokal excision og overfladisk lyskeknudedissektion rapporterede rater af kronisk lymfødem på 19 % og sårinfektion og/eller separation på 29 %(4). I deres rapport om peniscarcinom blev begrebet en sentinel node som den første gruppe af noder i den inguinale lymfekæde fremsat af Cabanas et al.(5). Morton og kollegaer avancerede teknikken til kortlægning af vagtkirtellymfeknuder hos patienter med kutant melanom(6). I 1994 beskrev Levenback et al. brugen af ​​isosulfan blåt farvestof til påvisning af sentinel noder i den inguinale lymfekæde(7). Til dato er der udført en række undersøgelser, der evaluerer nytten af ​​sentinel node-teknologi og dens anvendelse i vulva maligniteter (tabel 1)(7-20). For melanom er sentinel node dissektion blevet standarden for pleje til evaluering af lymfebassinerne. Mange kræftcentre, herunder Kvinde- og Spædbørnshospital, bruger vagtpostknudedissektion til evaluering af aksillære knuder hos brystkræftpatienter som deres standardbehandling. Denne teknologi har reduceret frekvensen af ​​kronisk armødem hos brystkræftpatienter.

Lyskeknudemetastase hos patienter med pladecellekarcinom i vulva er rapporteret at være så høj som 27 %(21). Som følge heraf kan et stort antal patienter gennemgå et potentielt sygeligt indgreb uden nogen gevinst. Ikke-invasive metoder til evaluering af inguinofemorale noder såsom CT-, MR- og PET-scanninger er endnu ikke bevist pålidelige. Sentinel node biopsi ved hjælp af Tc-99m svovlkolloid og isosulfan blå farve giver mulighed for evaluering af nodal status hos patienter med vulva maligniteter gennem minimalt invasiv kirurgi. Vores undersøgelse, på Women and Infants' Hospital, anvendte Tc-99m svovlkolloid og isosulfanblåt farvestof til at identificere sentinel noder i den inguinale lymfekæde hos patienter med primært pladecellekarcinom i vulva. 29 patienter blev indskrevet, og 107 sentinel noder blev undersøgt, uden at der blev rapporteret falsk negativ SLN(22) Der er over 175 patienter i den rapporterede litteratur, som har gennemgået en SLN-dissektion til evaluering af det inguinale lymfebassin for metastatisk sygdom. Til dato har der ikke været rapporteret falsk negative SLN. Vi føler, at SLN-dissektionen har vist sig at være pålidelig og sikker procedure både på vores institution og andre rundt om i verden. Yderligere undersøgelser skal udføres for at evaluere brugen af ​​SLN-dissektion alene hos patienter med patologiske negative sentinel noder for metastase. Denne undersøgelse vil evaluere brugen af ​​sentinel node dissektion alene og håndtering af disse patienter, som potentielt ikke har behov for eller vil drage fordel af en fuld inguinal node dissektion.

Sentinel Node Concept Sentinel Node Dissektion blev først anvendt til evaluering af lyskeknudebassiner hos patienter med peniscancer(23). Sentinel node konceptet er baseret på troen på, at visse anatomiske områder drænes af individuelle nodale kæder, hvor den første lymfeknude i denne kæde er sentinel node. Det har vist sig, at vagteknuden er forudsigelig for lymfebassinets status for tilstedeværelsen af ​​metastatisk sygdom til non-sentinel noder. Brugen af ​​både lymfazurinblåt farvestof og technetium-99m svovlkolloid har vist sig pålideligt at identificere sentinel noder i mange kræftformer såsom ad melanom, bryst og tyktarm. Denne teknologi er også blevet undersøgt hos patienter med vulva maligniteter og har vist sig at detektere en sentinel node 100 % af tiden(22). Med et begrænset antal sentinel noder opnået fra et lymfebassin kan en mere fuldstændig patologisk evaluering af lymfeknuden udføres. Brugen af ​​ultra-stadieinddeling (seriel sektionering) gør det muligt at detektere mindre metastaser og mikrometastaser pålideligt. Sentinel-lymfeknudeteknologi vil muliggøre en mere komplet kirurgisk og patologisk evaluering af lyskelymfebassinerne med en potentiel fordel ved at undgå en fuldstændig lyskeknudedissektion for patienter med et SLN, der er fastslået at være negativt for metastatisk sygdom.

Studere design

Dette er et prospektivt forsøg, der undersøger konservativ behandling af patienter med inguinale sentinel noder, der er blevet vurderet som negative for metastatisk sygdom hos patienter med primært pladecellekarcinom i vulva.

Antal patienter:

Målet med denne undersøgelse er at indskrive 100 patienter over en 5-årig periode og følge hver i alt i tre år.

Sentinel lymfeknudeteknik:

Hver patient vil gennemgå to intradermale peritumorale injektioner med i alt 2-3 mCi ufiltreret technetium-99m svovlkolloid i et volumen på 1cc inden for 24 timer før operationen. Disse injektioner vil finde sted i nuklearmedicinsk suite på Rhode Island Hospital under Dr. Richard Notos opsyn. Efter injektionen af ​​Tc-99m-svovlkolloidet vil der blive udført et lymfoscintigram for at påvise tilstedeværelsen af ​​en sentinel-knude. Intraoperativt, 5 til 10 minutter før lyskedissektionen, injiceres 3 cc isosulfanblåt farvestof ved den peritumorale kant på en måde og sted, der ligner Tc-99m svovlkolloid-injektionen. En inguinal dissektion vil derefter udføres før den radikale excision af vulvartumoren. Før lyskeneknudeindsnittet vil en håndholdt kollimeret gammatæller blive brugt til at identificere placeringen af ​​vagtpostknuden. Dette område vil være markeret med blæk på hudoverfladen. Et lyskesnit vil blive lavet, og lyskelymfesengene dissekeres for at identificere blå afferente lymfekanaler og/eller blåfarvede lymfeknuder. En håndholdt kollimeret gamma-tæller vil blive brugt til at detektere lymfeknuder med øget aktivitet, defineret som et antal større end 5 % af tallet på injektionsstedet, gennem lyskesnittet. Også enhver lymfeknude med en blå lymfekanal, der fører til den eller farvet blå, vil blive betragtet som en vagtkirtel. Ligeledes vil enhver lymfeknude, der identificeres med den håndholdte gammatæller, som optager Tc-99m svovlkolloid, blive betragtet som en varm vagtpostknude. Hver vagtknude vil blive evalueret med en 10 sekunders gammatælling og mærket som varm og blå, varm og ikke-blå eller kold og blå. Efter afslutning af vagtpostknudelysknudedissektionen vil lymfesengene blive skannet igen med gammatælleren for at sikre, at alle vagteknuder er blevet fjernet. Når SLN-lyskedissektionen er afsluttet, lukkes snittet, og en fuld lyskedissektion vil blive udført ved et separat møde i afventning af den patologiske evaluering af sentinel-lymfeknuden. Resten af ​​operationen til behandling af den primære tumor vil derefter blive afsluttet med en gældende standardbehandlingsprocedure afhængigt af tumorens størrelse og placering.

Patologisk analyse af Sentinel Lymfeknuder:

Hver sentinel-lymfeknude vil blive serielt sektioneret med 2 mm intervaller parallelt med den lange akse og fuldstændig indsendt til histologisk evaluering i en eller flere blokke. Fra hver blok vil fem objektglas blive skåret ud med 100 mikron intervaller og farvet med hæmatoxylin og eosin. Et parallelt objektglas på hvert niveau vil blive skåret ud og holdt for batch cytokeratin AE1/AE3 immunhistokemisk farvning, hvis det er negativt for metastase ved initial H&E-farvning. Den største dimension af hver metastase vil blive målt og registreret for at spore tilstedeværelsen af ​​mikrometastase defineret som et metastatisk fokus mindre end 2 mm i størrelse.

Patient Management Protocol:

Patienter, der er tilmeldt vagtvaktslymfeknudeprotokollen, vil gennemgå en skildvagtslymfeknudedissektion som beskrevet ovenfor efterfulgt af en radikal excision af den primære tumor. Patienter med sentinel noder fundet at indeholde metastatisk sygdom fra den primære vulva malignitet vil gennemgå en komplet lyskelymfeknude dissektion i henhold til standardbehandling. Patienter med sentinel-lymfeknuder vurderet som negative for metastatisk sygdom baseret på ultra-stadieinddeling og H&E-farvning vil blive fulgt med konservativ behandling (ingen yderligere lyskeknudedissektion). Hver af disse patienter vil blive fulgt klinisk med 3 måneders intervaller i de første tre år i en samlet undersøgelses opfølgningsperiode på tre år. Enhver patient, der er fast besluttet på at have et tilbagefald i lysken, vil blive behandlet med de nuværende standardbehandlingsmodaliteter, som er passende for deres tilbagefald. Publicerede data, der dokumenterer 5-7 % uventede lyskesvigt hos patienter med negative lymfadenektomier, vil blive brugt som de sammenlignende resultater (25).