Konservativ behandling med isolert sentinel lymfeknutebiopsi hos pasienter med vulvarkreft.

Konservativ behandling med isolert vaktpostlymfeknutebiopsi hos vulvarkreftpasienter med vaktpostlymfeknuter som er fastslått å være negative for metastatisk sykdom.

Innledning American Cancer Society anslår at det vil være 4000 nye tilfeller av vulvarkreft i 2003(1). Flertallet av disse pasientene vil gjennomgå kirurgisk behandling med lyskeknutedisseksjon for å vurdere inguinalknutekjeden for tegn på metastatisk sykdom. I mange år har det vært søkt etter en mindre radikal kirurgisk tilnærming til evaluering av inguinal lymfebasseng. Den klassiske tilnærmingen til vulvakreft var en samlet reseksjon av vulva og lysker med ett enkelt snitt. Denne tilnærmingen førte til komplikasjonsrater så høye som 69 % for kronisk benødem og 85 % for sårsammenbrudd(2). I et forsøk på å redusere sykelighet ved lyskeneknutedisseksjoner ble trippelsnittteknikken introdusert(3). En GOG-studie som evaluerte begrenset kirurgi med bred lokal eksisjon og overfladisk lyseknutedisseksjon rapporterte forekomster av kronisk lymfødem på 19 % og sårinfeksjon og/eller separasjon på 29 %(4). I deres rapport om peniskarsinom ble konseptet med en vaktpostknute som den første gruppen av noder i den inguinale lymfekjeden fremsatt av Cabanas et al.(5). Morton og medarbeidere avanserte teknikken for vaktpostlymfekartlegging hos pasienter med kutant melanom(6). I 1994 beskrev Levenback et al bruken av isosulfanblått fargestoff for påvisning av vaktpostknuter i inguinal lymfekjede(7). Til dags dato er det utført en rekke studier som evaluerer nytten av sentinel node-teknologi og dens anvendelse ved vulva maligniteter (tabell 1)(7-20). For melanom har sentinel node disseksjon blitt standarden for omsorg for evaluering av lymfebassengene. Mange kreftsentre, inkludert kvinner og spedbarnssykehus, bruker vaktpostknutedisseksjon for evaluering av aksillære noder hos brystkreftpasienter som standard for omsorg. Denne teknologien har redusert frekvensen av kronisk armødem hos brystkreftpasienter.

Inguinal nodemetastase hos pasienter med plateepitelkarsinom i vulva er rapportert å være så høy som 27 %(21). Følgelig kan et stort antall pasienter gjennomgå en potensielt sykelig prosedyre uten gevinst. Ikke-invasive metoder for evaluering av inguinofemorale noder som CT-, MR- og PET-skanninger har ennå ikke vist seg å være pålitelige. Sentinel node biopsi ved bruk av Tc-99m svovelkolloid og isosulfan blå farge gjør det mulig å evaluere nodal status hos pasienter med vulva maligniteter gjennom minimalt invasiv kirurgi. Vår studie, ved Women and Infants' Hospital, brukte Tc-99m svovelkolloid og isosulfanblått fargestoff for å identifisere vaktpostknuter i lyskelymfekjeden til pasienter med primær plateepitelkarsinom i vulva. Tjueni pasienter ble registrert og 107 vaktpostknuter ble studert uten at det ble rapportert noen falsk negativ SLN(22) Det er over 175 pasienter i den rapporterte litteraturen som har gjennomgått en SLN-disseksjon for evaluering av inguinal lymfebasseng for metastatisk sykdom. Til dags dato har det ikke vært rapportert falsk negative SLN. Vi føler at SLN-disseksjonen har vist seg å være pålitelig og sikker prosedyre både ved vår institusjon og andre rundt om i verden. Ytterligere studier må utføres for å evaluere bruken av SLN-disseksjon alene hos pasienter med patologiske negative vaktpostknuter for metastase. Denne studien vil evaluere bruken av vaktpostknutedisseksjon alene og behandling av disse pasientene som potensielt ikke trenger eller vil ha nytte av en full lyskeknutedisseksjon.

Sentinel Node Concept Sentinel node-disseksjon ble først brukt for evaluering av lyskeknutebasseng hos pasienter med peniskreft(23). Sentinel node konseptet er basert på troen på at visse anatomiske områder er drenert av individuelle nodal kjeder med den første lymfeknuten i denne kjeden er sentinel node. Det har vist seg at vaktpostknuten er prediktiv for statusen til lymfebassenget for tilstedeværelsen av metastatisk sykdom til ikke-sentinelknuter. Bruken av både lymfazurinblått fargestoff og technetium-99m svovelkolloid har vist seg å pålitelig identifisere vaktpostknuter i mange kreftformer som f.eks. melanom, bryst og tykktarm. Denne teknologien har også blitt studert hos pasienter med vulva maligniteter og har vist seg å oppdage en sentinel node 100 % av tiden(22). Med et begrenset antall vaktpostknuter hentet fra et lymfebasseng kan en mer fullstendig patologisk evaluering av lymfeknuten utføres. Bruken av ultra-staging (seriell seksjonering) gjør at mindre metastaser og mikrometastaser kan oppdages pålitelig. Sentinel-lymfeknuteteknologi vil muliggjøre en mer fullstendig kirurgisk og patologisk evaluering av lyskelymfebassengene med en potensiell fordel ved å unngå en fullstendig lyskeknutedisseksjon for pasienter med en SLN som er fastslått å være negativ for metastatisk sykdom.

Studere design

Dette er en prospektiv studie som undersøker konservativ behandling av pasienter med inguinale vaktpostknuter som har blitt ansett som negative for metastatisk sykdom hos pasienter med primær plateepitelkarsinom i vulva.

Antall pasienter:

Målet med denne studien er å registrere 100 pasienter over en 5-årsperiode og følge hver i totalt tre år.

Sentinel lymfeknuteteknikk:

Hver pasient vil gjennomgå to intradermale peritumorale injeksjoner med totalt 2-3 mCi ufiltrert technetium-99m svovelkolloid i et volum på 1cc, innen 24 timer før operasjonen. Disse injeksjonene vil finne sted i nukleærmedisinsk suite ved Rhode Island Hospital under Dr. Richard Notos tilsyn. Etter injeksjon av Tc-99m svovelkolloid vil det bli utført et lymfoscintigram for å oppdage tilstedeværelsen av en vaktpostknute. Intraoperativt, 5 til 10 minutter før lyskedisseksjonen, injiseres 3 cc isosulfanblått fargestoff ved peritumoralkanten på en måte og på en plassering som ligner på Tc-99m svovelkolloidinjeksjonen. En inguinal disseksjon vil da utføres før radikal eksisjon av vulvartumoren. Før lyskeneknutesnittet vil en håndholdt kollimert gammateller bli brukt for å identifisere plasseringen av vaktpostknuten. Dette området vil være merket med blekk på hudoverflaten. Et lyskesnitt vil bli gjort og lyskelymfelagene dissekeres for å identifisere blå afferente lymfekanaler og/eller blåfargede lymfeknuter. En håndholdt kollimert gammateller vil bli brukt til å oppdage lymfeknuter med økt aktivitet, definert som et antall større enn 5 % av antallet på injeksjonsstedet, gjennom lyskesnittet. Dessuten vil enhver lymfeknute med en blå lymfekanal som fører til den eller farget blå betraktes som en vaktpostknute. I tillegg vil enhver lymfeknute identifisert med den håndholdte gamma-telleren som tar opp Tc-99m svovelkolloid bli ansett som en varm vaktpostknute. Hver sentinel node vil bli evaluert med et 10 sekunders gammatall og merket som varmt og blått, varmt og ikke-blått eller kaldt og blått. Etter fullføring av vaktpostknuten lyskeknutedisseksjon, vil lymfesengene bli skannet på nytt med gammatelleren for å sikre at alle vaktpostknuter er fjernet. Når SLN-lyskedisseksjonen er fullført, vil snittet bli lukket og en full lyskedisseksjon vil bli gjort ved et separat møte i påvente av patologisk evaluering av vaktpostlymfeknuten. Resten av operasjonen for behandling av den primære svulsten vil deretter bli fullført med en gjeldende standard prosedyre avhengig av størrelsen og plasseringen av svulsten.

Patologisk analyse av Sentinel Lymfeknuter:

Hver vaktpostlymfeknute vil bli serielt seksjonert med 2 mm intervaller parallelt med den lange aksen og fullstendig sendt inn for histologisk evaluering i en eller flere blokker. Fra hver blokk vil fem objektglass kuttes med 100 mikron intervaller og farges med hematoksylin og eosin. Et parallelt lysbilde på hvert nivå vil bli kuttet og holdt for batch cytokeratin AE1/AE3 immunhistokjemisk farging hvis negativ for metastase ved initial H&E-farging. Den største dimensjonen av hver metastase vil bli målt og registrert for å spore tilstedeværelsen av mikrometastase definert som et metastatisk fokus mindre enn 2 mm i størrelse.

Pasientbehandlingsprotokoll:

Pasienter som er registrert på vaktpostlymfeknuteprotokollen vil gjennomgå en vaktpostlymfeknutedisseksjon som beskrevet ovenfor, etterfulgt av en radikal eksisjon av primærtumoren. Pasienter med sentinel noder funnet å inneholde metastatisk sykdom fra den primære vulva malignitet vil gjennomgå en fullstendig lyskelymfeknutedisseksjon i henhold til standard behandling. Pasienter med vaktpostlymfeknuter som anses som negative for metastatisk sykdom basert på ultrastadie og H&E-farging vil bli fulgt med konservativ behandling (ingen ytterligere lyskeknutedisseksjon). Hver av disse pasientene vil bli fulgt klinisk med 3 måneders intervaller de første tre årene for en total studieoppfølgingsperiode på tre år. Enhver pasient som er fastslått å ha et lyske-residiv vil bli behandlet med gjeldende standard behandlingsmodaliteter som passer for tilbakefall. Publiserte data som dokumenterer 5-7 % uventet lyskesvikt hos pasienter med negative lymfadenektomier vil bli brukt som sammenlignende utfall (25).