Conservatieve behandeling met geïsoleerde schildwachtklierbiopsie bij vulvaire kankerpatiënten.

Conservatieve behandeling met geïsoleerde schildwachtklierbiopsie bij vulvaire kankerpatiënten met schildwachtklieren waarvan is vastgesteld dat ze negatief zijn voor gemetastaseerde ziekte.

Inleiding De American Cancer Society schat dat er voor het jaar 2003(1) 4000 nieuwe gevallen van vulvaire kanker zullen zijn. De meerderheid van deze patiënten zal chirurgische therapie met liesklierdissectie ondergaan om de liesklierenketen te beoordelen op tekenen van gemetastaseerde ziekte. Jarenlang is er gezocht naar een minder ingrijpende chirurgische benadering voor de evaluatie van het lymfebassin inguinalis. De klassieke benadering van vulvaire kanker was een en-bloc resectie van de vulva en liezen met een enkele incisie. Deze aanpak leidde tot complicaties van wel 69% voor chronisch beenoedeem en 85% voor wondafbraak(2). Om de morbiditeit van liesklierdissecties te verminderen, werd de drievoudige incisietechniek geïntroduceerd(3). Een GOG-studie waarin beperkte chirurgie met brede lokale excisie en oppervlakkige liesklierdissectie werd geëvalueerd, rapporteerde een percentage van chronisch lymfoedeem van 19% en wondinfectie en/of separatie van 29%(4). In hun rapport over peniscarcinoom werd het concept van een schildwachtklier als de eerste groep knooppunten in de lies-lymfeketen naar voren gebracht door Cabanas et al.(5). Morton en collega's ontwikkelden de techniek van het in kaart brengen van de schildwachtklier bij patiënten met huidmelanoom(6). In 1994 beschreven Levenback et al, het gebruik van isosulfan blauwe kleurstof voor de detectie van schildwachtklieren in de inguinale lymfatische keten (7). Tot op heden is er een aantal onderzoeken uitgevoerd waarin het nut van schildwachtkliertechnologie en de toepassing ervan bij vulvaire maligniteiten is geëvalueerd (Tabel 1)(7-20). Voor melanoom is de schildwachtklierdissectie de standaardbehandeling geworden voor de evaluatie van de lymfebekkens. Veel kankercentra, waaronder het Women and Infants' Hospital, gebruiken schildwachtklierdissectie voor de evaluatie van okselklieren bij borstkankerpatiënten als hun standaardzorg. Deze technologie heeft het aantal chronische armoedeem bij borstkankerpatiënten verminderd.

Inguinale knoopmetastasen bij patiënten met plaveiselcelcarcinoom van de vulva zijn naar verluidt zo hoog als 27%(21). Bijgevolg kan een groot aantal patiënten een potentieel morbide procedure ondergaan zonder enige winst. Niet-invasieve methoden voor de evaluatie van de liesklieren, zoals CT-, MRI- en PET-scans, zijn nog niet betrouwbaar gebleken. Schildwachtklierbiopsie met behulp van Tc-99m zwavelcolloïde en isosulfanblauwe kleurstof maakt evaluatie van de knooppuntstatus mogelijk bij patiënten met vulvaire maligniteiten door middel van minimaal invasieve chirurgie. Onze studie, in het Women and Infants 'Hospital, gebruikte Tc-99m zwavelcolloïde en isosulfanblauwe kleurstof om schildwachtklieren te identificeren in de inguinale lymfeketen van patiënten met primair plaveiselcelcarcinoom van de vulva. Negenentwintig patiënten werden geïncludeerd en 107 schildwachtklieren werden bestudeerd zonder dat er een fout-negatieve SLN werd gerapporteerd(22). Er zijn meer dan 175 patiënten in de gerapporteerde literatuur die een SLN-dissectie hebben ondergaan voor de evaluatie van het lies-lymfevat voor gemetastaseerde ziekte. Tot op heden zijn er geen fout-negatieve SLN gerapporteerd. We zijn van mening dat de SLN-dissectie een betrouwbare en veilige procedure is, zowel in onze instelling als in andere instellingen over de hele wereld. Verdere studies moeten worden uitgevoerd om het gebruik van alleen SLN-dissectie te evalueren bij patiënten met pathologische negatieve schildwachtklieren voor metastase. Deze studie zal het gebruik van alleen schildwachtklierdissectie evalueren en de behandeling van deze patiënten die mogelijk geen behoefte hebben aan of baat zullen hebben bij een volledige liesklierdissectie.

Schildwachtklierconcept Schildwachtklierdissectie werd voor het eerst toegepast voor de evaluatie van liesklierbekkens bij patiënten met peniskanker(23). Het concept van de schildwachtklier is gebaseerd op de overtuiging dat bepaalde anatomische gebieden worden afgevoerd door individuele knoopketens, waarbij de eerste lymfeklier in deze keten de schildwachtklier is. Het is aangetoond dat de schildwachtklier voorspellend is voor de status van het lymfebekken voor de aanwezigheid van uitgezaaide ziekte naar niet-schildwachtklieren. Het is aangetoond dat het gebruik van zowel lymfazurine-blauwe kleurstof als technetium-99m-zwavelcolloïde op betrouwbare wijze schildwachtklieren identificeert bij veel kankers, zoals melanoom, borst en colon. Deze technologie is ook onderzocht bij patiënten met vulvaire maligniteiten en het is aangetoond dat deze technologie 100% van de tijd een schildwachtklier detecteert(22). Met een beperkt aantal schildwachtklieren verkregen uit een lymfebassin kan een completere pathologische evaluatie van de lymfeklier worden uitgevoerd. Door het gebruik van ultra-staging (seriële coupes) kunnen kleinere metastasen en micrometastasen betrouwbaar worden gedetecteerd. Sentinel-lymfekliertechnologie zal een completere chirurgische en pathologische evaluatie van de lymfebekkens in de lies mogelijk maken, met als potentieel voordeel dat een volledige liesklierdissectie wordt vermeden bij patiënten met een SLN waarvan is vastgesteld dat deze negatief is voor gemetastaseerde ziekte.

Ontwerp ontwerpen

Dit is een prospectieve studie waarin conservatieve behandeling wordt onderzocht van patiënten met inguinale schildwachtklieren die als negatief worden beschouwd voor gemetastaseerde ziekte bij patiënten met primair plaveiselcelcarcinoom van de vulva.

Aantal patiënten:

Het doel van deze studie is om 100 patiënten in te schrijven over een periode van 5 jaar en elk van hen in totaal drie jaar te volgen.

Schildwachtkliertechniek:

Elke patiënt krijgt binnen 24 uur voorafgaand aan de operatie twee intradermale peritumorale injecties met in totaal 2-3 mCi ongefilterd technetium-99m-zwavelcolloïde in een volume van 1 cc. Deze injecties zullen plaatsvinden in de suite voor nucleaire geneeskunde in het Rhode Island Hospital onder leiding van Dr. Supervisie van Richard Noto. Na injectie van het zwavelcolloïde Tc-99m wordt een lymfoscintigram gemaakt om de aanwezigheid van een schildwachtklier te detecteren. Intra-operatief, 5 tot 10 minuten voorafgaand aan de liesdissectie, wordt 3 cc isosulfan blauwe kleurstof geïnjecteerd aan de peritumorale rand op een manier en locatie vergelijkbaar met de Tc-99m zwavelcolloïde-injectie. Een inguinale dissectie zal dan worden uitgevoerd vóór de radicale excisie van de vulvaire tumor. Voorafgaand aan de liesklierincisie wordt een in de hand gehouden gecollimeerde gammateller gebruikt om de locatie van de schildwachtklier te bepalen. Dit gebied wordt gemarkeerd met inkt op het huidoppervlak. Er wordt een incisie in de lies gemaakt en de lymfebedden in de lies worden ontleed om blauwe afferente lymfekanalen en/of blauwgekleurde lymfeklieren te identificeren. Een in de hand gehouden gecollimeerde gammateller zal worden gebruikt om lymfeklieren met verhoogde activiteit te detecteren, gedefinieerd als een telling groter dan 5% van die op de injectieplaats, via de liesincisie. Elke lymfeklier met een blauw lymfekanaal dat ernaartoe leidt of blauw gekleurd is, wordt ook als een schildwachtklier beschouwd. Eveneens zal elke lymfeklier die met de draagbare gammateller wordt geïdentificeerd als het opnemen van het Tc-99m zwavelcolloïde, worden beschouwd als een hete schildwachtklier. Elke schildwachtklier wordt geëvalueerd met een gammatelling van 10 seconden en gelabeld als warm en blauw, heet en niet-blauw of koud en blauw. Nadat de schildwachtklierdissectie is voltooid, worden de lymfebedden opnieuw gescand met de gammateller om er zeker van te zijn dat alle schildwachtklieren zijn verwijderd. Zodra de SLN-liesdissectie is voltooid, wordt de incisie gesloten en wordt een volledige liesdissectie uitgevoerd op een aparte zitting in afwachting van de pathologische evaluatie van de schildwachtklier. De rest van de operatie voor de behandeling van de primaire tumor zal dan worden voltooid met een huidige standaardbehandelingsprocedure, afhankelijk van de grootte en locatie van de tumor.

Pathologische analyse van schildwachtklieren:

Elke schildwachtlymfeklier wordt serieel doorgesneden met tussenpozen van 2 mm parallel aan de lange as en volledig onderworpen aan histologische evaluatie in een of meer blokken. Uit elk blok worden vijf objectglaasjes gesneden met intervallen van 100 micron en gekleurd met hematoxyline en eosine. Een parallel objectglaasje op elk niveau wordt gesneden en vastgehouden voor batch cytokeratine AE1/AE3 immunohistochemische kleuring indien negatief voor metastase door initiële H&E-kleuring. De grootste afmeting van elke metastase zal worden gemeten en geregistreerd om de aanwezigheid van micrometastase op te sporen, gedefinieerd als een metastatische focus van minder dan 2 mm groot.

Protocol patiëntbeheer:

Patiënten die zijn ingeschreven voor het schildwachtklierprotocol ondergaan een schildwachtklierdissectie zoals hierboven beschreven, gevolgd door een radicale excisie van de primaire tumor. Patiënten met schildwachtklieren die gemetastaseerde ziekte van de primaire vulvaire maligniteit bevatten, zullen een volledige liesklierdissectie ondergaan volgens de standaardzorg. Patiënten met schildwachtlymfeklieren die op basis van ultrastadiëring en H&E-kleuring als negatief worden beschouwd voor gemetastaseerde ziekte, zullen worden gevolgd met conservatieve behandeling (geen verdere liesklierdissectie). Elk van deze patiënten zal de eerste drie jaar klinisch worden gevolgd met tussenpozen van 3 maanden voor een totale follow-upperiode van drie jaar. Elke patiënt bij wie is vastgesteld dat hij een liesrecidief heeft, zal worden behandeld met de huidige standaardzorgmodaliteiten die geschikt zijn voor hun recidief. Gepubliceerde gegevens die 5-7% onverwacht liesfalen documenteren bij patiënten met negatieve lymfadenectomieën zullen worden gebruikt als de vergelijkende uitkomsten (25).