외음부암 환자에서 단독감시림프절 생검을 통한 보존적 관리

전이성 질환에 대해 음성으로 판정된 감시림프절을 가진 외음부암 환자에서 단독 감시림프절 생검을 통한 보존적 관리.

소개 미국 암 협회는 2003년에 외음부암의 새로운 사례가 4000건 있을 것으로 추정합니다(1). 이들 환자의 대다수는 전이성 질환의 증거에 대해 사타구니 결절 사슬을 평가하기 위해 사타구니 결절 절제술로 외과적 치료를 받을 것입니다. 수년 동안 사타구니 림프 분지를 평가하기 위한 덜 급진적인 외과적 접근법에 대한 탐색이 있었습니다. 외음부암에 대한 고전적인 접근법은 외음부와 사타구니를 단일 절개로 일괄 절제하는 것이었습니다. 이 접근법은 만성 다리 부종의 경우 69%, 상처 파괴의 경우 85%의 합병증 발생률을 보였습니다(2). 사타구니 림프절 해부의 이환율을 줄이기 위한 노력의 일환으로 3중 절개 기술이 도입되었습니다(3). 광범위한 국소 절제와 표재 사타구니 림프절 절제로 제한된 수술을 평가한 GOG 연구에서는 만성 림프부종의 비율이 19%, 상처 감염 및/또는 분리의 비율이 29%(4)라고 보고했습니다. Cabanas 등은 음경 암종에 대한 보고서에서 사타구니 림프 사슬의 첫 번째 결절 그룹인 감시 결절의 개념을 제시했습니다(5). Morton과 동료들은 피부 흑색종 환자의 감시 림프절 매핑 기술을 발전시켰습니다(6). 1994년 Levenback 등은 사타구니 림프 사슬에서 전초 결절을 검출하기 위한 이소설판 블루 염료의 사용에 대해 설명했습니다(7). 지금까지 센티넬 노드 기술의 유용성과 외음부 악성종양에서의 적용을 평가하는 많은 연구가 수행되었습니다(표 1)(7-20). 흑색종의 경우 감시림프절 절제가 림프 분지를 평가하기 위한 치료의 표준이 되었습니다. Women and Infants' Hospital을 비롯한 많은 암 센터에서는 유방암 환자의 겨드랑이 림프절 평가를 위한 감시 림프절 절제술을 표준 치료로 사용합니다. 이 기술은 유방암 환자의 만성 팔 부종 비율을 감소시켰습니다.

외음부의 편평 세포 암종 환자에서 사타구니 림프절 전이는 27%(21)로 높은 것으로 보고됩니다. 결과적으로 많은 수의 환자가 이득 없이 잠재적으로 병적인 절차를 거칠 수 있습니다. CT, MRI 및 PET 스캔과 같은 사타구니대퇴 결절의 평가를 위한 비침습적 방법은 아직 신뢰할 수 있는 것으로 입증되지 않았습니다. Tc-99m 유황 콜로이드 및 이소설판 블루 염료를 사용하는 감시 림프절 생검을 통해 최소 침습 수술을 통해 외음부 악성 종양 환자의 결절 상태를 평가할 수 있습니다. Women and Infants' Hospital의 연구에서는 Tc-99m 유황 콜로이드 및 이소설판 블루 염료를 사용하여 외음부의 원발성 편평 세포 암종 환자의 사타구니 림프 사슬에서 센티넬 노드를 식별했습니다. 29명의 환자가 등록되었고 107개의 감시 림프절이 연구되었으며 위음성 SLN이 보고되지 않았습니다(22) 보고된 문헌에는 전이성 질환에 대한 서혜부 림프 분지의 평가를 위해 감시 림프절 절제술을 받은 175명 이상의 환자가 보고되었습니다. 지금까지 위음성 SLN이 보고되지 않았습니다. 우리는 감시 림프절 해부가 우리 기관과 전 세계 다른 기관 모두에서 신뢰할 수 있고 안전한 절차로 입증되었다고 생각합니다. 전이에 대한 병리학적 음성 감시 림프절 환자에서 단독 감시림프절 절제술의 사용을 평가하기 위해서는 추가 연구가 수행되어야 합니다. 이 연구는 단독 감시 림프절 절제의 사용과 전체 서혜부 림프절 절제가 잠재적으로 필요하지 않거나 혜택을 받을 가능성이 있는 이러한 환자의 관리를 평가할 것입니다.

감시림프절 개념 감시림프절 해부는 음경암 환자의 사타구니 결절 유역을 평가하기 위해 처음으로 적용되었습니다(23). 감시림프절 개념은 특정 해부학적 영역이 감시림프절인 이 사슬의 첫 번째 림프절과 함께 개별 노드 사슬에 의해 배액된다는 믿음에 기반합니다. 감시 노드는 비 감시 노드에 전이성 질환의 존재에 대한 림프 분지의 상태를 예측하는 것으로 나타났습니다. 림파주린 블루 염료와 테크네튬-99m 황 콜로이드를 모두 사용하면 흑색종, 유방암 및 결장과 같은 많은 암에서 센티넬 노드를 확실하게 식별하는 것으로 나타났습니다. 이 기술은 또한 외음부 악성 종양이 있는 환자에서 연구되었으며 전초 결절을 100% 탐지하는 것으로 나타났습니다(22). 제한된 수의 감시 림프절에서 얻은 감시 림프절로 림프절에 대한 보다 완전한 병리학적 평가를 수행할 수 있습니다. 울트라 병기(연속 절편)를 사용하면 더 작은 전이 및 미세 전이를 확실하게 감지할 수 있습니다. 감시 림프절 기술은 전이성 질환에 대해 음성으로 결정된 감시림프절(SLN) 환자의 완전한 서혜부 림프절 절제를 피하는 잠재적인 이점과 함께 서혜부 림프 분지의 보다 완전한 외과적 및 병리학적 평가를 허용할 것입니다.

연구 설계

이것은 외음부의 원발성 편평 세포 암종 환자에서 전이성 질환에 대해 음성으로 간주된 서혜부 감시 림프절 환자의 보존적 관리를 조사하는 전향적 시험입니다.

환자 수:

이 연구의 목표는 5년 동안 100명의 환자를 등록하고 각각을 총 3년 동안 추적하는 것입니다.

센티넬 림프절 기술:

각 환자는 수술 전 24시간 이내에 총 2-3 mCi의 여과되지 않은 테크네튬-99m 유황 콜로이드를 1cc 부피로 2회 피내주사합니다. 이 주사는 로드아일랜드 병원의 핵의학실에서 Dr. 리차드 노토 감독. Tc-99m 유황 콜로이드 주입 후 감시 림프절의 존재를 감지하기 위해 림프신티그램을 수행합니다. 수술 중 사타구니 절개 5~10분 전에 Tc-99m 유황 콜로이드 주입과 유사한 방식과 위치로 이소설판 블루 염료 3cc를 종양 주위 가장자리에 주입합니다. 사타구니 절개는 외음부 종양의 급진적 절제 전에 수행됩니다. 사타구니 림프절 절개 전에 휴대형 조준 감마 계수기를 사용하여 감시 림프절의 위치를 ​​식별합니다. 이 부위는 피부 표면에 잉크로 표시됩니다. 사타구니 절개가 이루어지고 사타구니 림프층이 해부되어 파란색 구심성 림프관 및/또는 파란색으로 염색된 림프절을 식별합니다. 사타구니 절개를 통해 주사 부위에서 5% 이상의 수치로 정의되는 활동이 증가한 림프절을 감지하기 위해 휴대용 조준 감마 계수기가 사용됩니다. 또한 파란색 림프관으로 이어지거나 파란색으로 염색된 림프절은 감시 림프절로 간주됩니다. 또한 Tc-99m 유황 콜로이드를 흡수하는 휴대용 감마 계수기로 확인된 모든 림프절은 뜨거운 센티넬 노드로 간주됩니다. 각 센티널 노드는 10초 감마 카운트로 평가되며 핫 및 블루, 핫 및 비 블루 또는 콜드 및 블루로 레이블이 지정됩니다. 감시림프절 사타구니 림프절 절제가 완료되면 모든 감시림프절이 제거되었는지 확인하기 위해 감마 카운터로 림프층을 다시 스캔합니다. 감시림프절(SLN) 사타구니 절개가 완료되면 절개가 닫히고 감시 림프절의 병리학적 평가를 기다리는 동안 별도의 좌석에서 전체 사타구니 절개가 수행됩니다. 원발성 종양 치료를 위한 수술의 나머지 부분은 종양의 크기와 위치에 따라 현재 표준 치료 절차로 완료됩니다.

센티넬 림프절의 병리학적 분석:

각 감시림프절은 장축에 평행한 2mm 간격으로 연속적으로 절단되고 하나 이상의 블록에서 조직학적 평가를 위해 완전히 제출됩니다. 각 블록에서 5개의 슬라이드를 100미크론 간격으로 자르고 헤마톡실린과 에오신으로 염색합니다. 초기 H&E 염색에 의한 전이에 대해 음성인 경우 배치 시토케라틴 AE1/AE3 면역조직화학 염색을 위해 각 수준에서 평행 슬라이드를 잘라서 보관합니다. 크기가 2mm 미만인 전이 초점으로 정의되는 미세 전이의 존재를 추적하기 위해 각 전이의 가장 큰 치수를 측정하고 기록합니다.

환자 관리 프로토콜:

감시림프절 프로토콜에 등록된 환자는 위에서 설명한 대로 감시림프절 절제술을 받은 후 원발성 종양을 근치적으로 절제합니다. 원발성 외음부 악성종양에서 전이성 질환을 포함하는 것으로 밝혀진 감시 림프절이 있는 환자는 표준 치료에 따라 완전한 사타구니 림프절 절제술을 받게 됩니다. 울트라 병기 및 H&E 염색에 근거하여 전이성 질환에 대해 음성으로 간주되는 감시 림프절을 가진 환자는 보존적 관리(더 이상의 사타구니 림프절 절제 없음)를 따를 것입니다. 이들 환자 각각은 3년의 총 연구 추적 기간 동안 처음 3년 동안 3개월 간격으로 임상적으로 추적될 것입니다. 사타구니 재발이 있는 것으로 확인된 모든 환자는 재발에 적합한 현재 표준 치료 양식으로 치료됩니다. 음성 림프절 절제술을 받은 환자에서 5-7%의 예상치 못한 사타구니 부전을 문서화한 게시된 데이터가 비교 결과로 사용될 것입니다(25).