Консервативное лечение с изолированной биопсией сигнального лимфатического узла у пациентов с раком вульвы.

Консервативное лечение с изолированной биопсией сторожевых лимфатических узлов у пациентов с раком вульвы, у которых сторожевые лимфатические узлы признаны отрицательными в отношении метастатического заболевания.

Введение По оценкам Американского онкологического общества, в 2003 г. будет зарегистрировано 4000 новых случаев рака вульвы(1). Большинству этих пациентов будет проведено хирургическое лечение с рассечением пахового узла для оценки цепочки паховых узлов на наличие признаков метастатического заболевания. В течение многих лет ведутся поиски менее радикального хирургического подхода к оценке пахового лимфатического бассейна. Классическим подходом к лечению рака вульвы была резекция вульвы и паха единым блоком с одним разрезом. Такой подход привел к увеличению частоты осложнений до 69 % при хроническом отеке ног и 85 % при рассасывании ран (2). В целях снижения осложнений при расслоении паховых лимфатических узлов была введена техника тройного разреза (3). Исследование GOG, в котором оценивалась ограниченная хирургия с широким локальным иссечением и поверхностной диссекцией паховых узлов, показало частоту хронической лимфедемы 19% и раневой инфекции и/или разделения 29% (4). В своем отчете о карциноме полового члена Cabanas et al. (5) выдвинули концепцию сигнального узла как первой группы узлов в паховой лимфатической цепи (5). Мортон и его коллеги усовершенствовали технику картирования сигнальных лимфатических узлов у пациентов с меланомой кожи (6). В 1994 г. Левенбак и др. описали использование красителя изосульфанового синего для обнаружения сигнальных узлов в паховой лимфатической цепи (7). На сегодняшний день проведен ряд исследований, оценивающих полезность технологии сигнальных узлов и ее применение при злокачественных новообразованиях вульвы (таблица 1) (7-20). При меланоме диссекция сторожевого лимфатического узла стала стандартом лечения для оценки лимфатических бассейнов. Многие онкологические центры, в том числе Больница для женщин и младенцев, используют диссекцию сторожевых лимфатических узлов для оценки подмышечных лимфатических узлов у пациентов с раком молочной железы в качестве стандарта лечения. Эта технология снизила частоту хронических отеков рук у больных раком молочной железы.

Сообщается, что метастазы в паховые лимфатические узлы у пациентов с плоскоклеточным раком вульвы достигают 27% (21). Следовательно, большое количество пациентов могут пройти потенциально болезненную процедуру без какой-либо пользы. Надежность неинвазивных методов оценки пахово-бедренных узлов, таких как КТ, МРТ и ПЭТ, еще не доказана. Биопсия сторожевого узла с использованием коллоида серы Tc-99m и красителя изосульфанового синего позволяет оценить состояние узлов у пациентов со злокачественными новообразованиями вульвы с помощью минимально инвазивной хирургии. В нашем исследовании, проведенном в больнице для женщин и младенцев, использовали коллоид серы Tc-99m и краситель изосульфан синий для идентификации сигнальных узлов в паховой лимфатической цепи у пациентов с первичной плоскоклеточной карциномой вульвы. В исследование было включено 29 пациентов и исследовано 107 сигнальных лимфоузлов, при этом ложноотрицательные СЛУ не зарегистрированы (22). В опубликованной литературе описано более 175 пациентов, которым была проведена диссекция СЛУ для оценки пахового лимфатического бассейна на наличие метастазов. На сегодняшний день не было зарегистрировано ни одного ложноотрицательного SLN. Мы считаем, что рассечение СЛУ было доказано как надежная и безопасная процедура как в нашем учреждении, так и в других учреждениях по всему миру. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить использование только диссекции СЛУ у пациентов с патологически отрицательными сигнальными лимфоузлами для метастазирования. В этом исследовании будет оцениваться использование только диссекции сторожевого лимфатического узла и ведение этих пациентов, которые потенциально не нуждаются или получат пользу от полной диссекции пахового лимфатического узла.

Концепция сторожевого узла Диссекция сторожевого узла была впервые применена для оценки бассейнов паховых узлов у пациентов с раком полового члена (23). Концепция сторожевого узла основана на убеждении, что определенные анатомические области дренируются отдельными цепочками узлов, причем первый лимфатический узел в этой цепочке является сторожевым узлом. Было показано, что сигнальный узел предсказывает состояние лимфатического бассейна для наличия метастатического заболевания в несигнальных узлах. Было показано, что использование как синего красителя лимфозурина, так и коллоида серы технеция-99m надежно идентифицирует сигнальные узлы при многих видах рака, таких как меланома, рак молочной железы и толстой кишки. Эта технология также изучалась у пациентов со злокачественными новообразованиями вульвы, и было показано, что в 100 % случаев обнаруживается сигнальный узел (22). При ограниченном количестве сигнальных лимфатических узлов, полученных из лимфатического бассейна, можно выполнить более полную патологоанатомическую оценку лимфатического узла. Использование ультрастадирования (серийные срезы) позволяет надежно обнаруживать более мелкие метастазы и микрометастазы. Технология сигнальных лимфатических узлов позволит провести более полную хирургическую и патологоанатомическую оценку паховых лимфатических бассейнов с потенциальной пользой, позволяющей избежать полной диссекции паховых лимфатических узлов у пациентов с отрицательным метастатическим поражением СЛУ.

Дизайн исследования

Это проспективное исследование, в котором изучается консервативное лечение пациентов с паховыми сигнальными лимфоузлами, которые были сочтены отрицательными в отношении метастатического заболевания у пациентов с первичной плоскоклеточной карциномой вульвы.

Количество пациентов:

Целью этого исследования является набор 100 пациентов в течение 5 лет и наблюдение за каждым в общей сложности в течение трех лет.

Техника сторожевого лимфатического узла:

Каждому пациенту будет проведено две внутрикожные перитуморальные инъекции в общей сложности 2-3 мКи нефильтрованного коллоида серы технеция-99m в объеме 1 см3 в течение 24 часов до операции. Эти инъекции будут проводиться в отделении ядерной медицины в больнице Род-Айленда под руководством доктора Дж. Руководство Ричарда Ното. После инъекции коллоида серы Tc-99m будет проведена лимфосцинтиграмма для обнаружения сигнального узла. Во время операции, за 5-10 минут до паховой диссекции, 3 мл изосульфанового синего красителя вводят в перитуморальный край таким же образом и в том же месте, что и инъекцию коллоида серы Tc-99m. Затем перед радикальным иссечением опухоли вульвы проводят паховую диссекцию. Перед разрезом пахового узла будет использоваться ручной коллимированный гамма-счетчик для определения местоположения сигнального узла. Эта область будет отмечена чернилами на поверхности кожи. Будет сделан паховый разрез, и паховые лимфатические русла будут рассечены для выявления синих афферентных лимфатических путей и/или окрашенных в синий цвет лимфатических узлов. Ручной коллимированный гамма-счетчик будет использоваться для обнаружения любых лимфатических узлов с повышенной активностью, определяемой как число, превышающее 5% от числа в месте инъекции, через разрез в паху. Кроме того, любой лимфатический узел с ведущим к нему синим лимфатическим трактом или окрашенный в синий цвет будет считаться сигнальным узлом. Кроме того, любой лимфатический узел, идентифицированный с помощью ручного гамма-счетчика как принимающий коллоид серы Tc-99m, будет считаться горячим дозорным узлом. Каждый дозорный узел будет оцениваться с помощью 10-секундного гамма-счета и помечаться как горячий и синий, горячий и не синий или холодный и синий. После завершения диссекции сигнального узла в паху лимфатические русла будут повторно сканированы с помощью гамма-счетчика, чтобы убедиться, что все сигнальные узлы удалены. После завершения диссекции СЛУ в паху разрез закрывается, и в отдельное время проводится полная диссекция в паху в ожидании патологической оценки сигнального лимфатического узла. Затем оставшаяся часть операции по лечению первичной опухоли будет завершена в соответствии с текущими стандартами лечения в зависимости от размера и местоположения опухоли.

Патологический анализ сторожевых лимфатических узлов:

Каждый сторожевой лимфатический узел будет серийно срезан с интервалами 2 мм параллельно длинной оси и полностью представлен для гистологической оценки в одном или нескольких блоках. Из каждого блока будет вырезано пять предметных стекол с интервалом 100 микрон и окрашено гематоксилином и эозином. Параллельный слайд на каждом уровне будет вырезан и сохранен для партии иммуногистохимического окрашивания цитокератина AE1 / AE3, если исходное окрашивание H&E даст отрицательный результат на метастазирование. Наибольший размер каждого метастаза будет измерен и записан, чтобы отслеживать наличие микрометастаза, определяемого как метастатический очаг размером менее 2 мм.

Протокол ведения пациентов:

Пациентам, включенным в протокол дозорных лимфатических узлов, будет проведена диссекция дозорных лимфатических узлов, как описано выше, с последующим радикальным удалением первичной опухоли. Пациентам с сигнальными лимфатическими узлами, у которых обнаружены метастазы от первичного злокачественного новообразования вульвы, будет проведена полная диссекция паховых лимфатических узлов в соответствии со стандартной медицинской помощью. Пациенты с сигнальными лимфатическими узлами, признанными отрицательными в отношении метастатического заболевания на основании ультрастадирования и окрашивания H&E, будут сопровождаться консервативным лечением (без дальнейшей диссекции паховых узлов). За каждым из этих пациентов будет наблюдаться клиническое наблюдение с интервалом в 3 месяца в течение первых трех лет в течение всего периода наблюдения в течение трех лет. Любой пациент, у которого установлено, что у него рецидив в паху, будет лечиться в соответствии с текущими стандартными методами лечения, соответствующими их рецидиву. Опубликованные данные, документирующие 5-7% непредвиденной паховой недостаточности у пациентов с отрицательными лимфаденэктомиями, будут использоваться в качестве сравнительных результатов (25).