外陰癌患者における分離センチネルリンパ節生検による保守的管理。

転移性疾患が陰性であると判断されたセンチネルリンパ節を有する外陰癌患者における分離センチネルリンパ節生検による保守的管理。

はじめに 米国癌協会は、2003 年には 4000 例の外陰癌が新たに発生すると見積もっています(1)。 これらの患者の大多数は、転移性疾患の証拠について鼠径リンパ節鎖を評価するために、鼠径部リンパ節郭清による外科療法を受ける。 長年にわたり、鼠径部のリンパ流域を評価するためのより根本的な外科的アプローチの探索が行われてきました。 外陰癌に対する古典的なアプローチは、単一の切開による外陰部と鼠径部の一括切除でした。 このアプローチにより、慢性下肢浮腫の合併症率は 69%、創傷破壊の合併症率は 85% に達しました (2)。 鼠径部リンパ節郭清の罹患率を減らすために、三重切開法が導入されました(3)。 広範囲局所切除と表在性鼠径リンパ節郭清による限定的手術を評価する GOG 研究では、慢性リンパ浮腫の発生率が 19%、創傷感染または分離の発生率が 29% であることが報告されています(4)。 陰茎癌に関する彼らの報告では、センチネルリンパ節の概念が、鼠径リンパ管鎖の節の最初のグループとして、Cabanas らによって提示された(5)。 Morton と同僚は、皮膚黒色腫患者のセンチネルリンパ節マッピングの技術を進歩させました(6)。 1994 年、Levenback らは、鼠径リンパ鎖のセンチネル節を検出するためのイソスルファン ブルー色素の使用について説明しました(7)。 現在までに、センチネルリンパ節技術の有用性と外陰部悪性腫瘍への応用を評価する多くの研究が実施されてきました (表 1)(7-20)。 黒色腫では、センチネルリンパ節郭清がリンパ流域評価の標準治療となっています。 Women and Infants' Hospital を含む多くの癌センターでは、乳癌患者の腋窩リンパ節の評価にセンチネルリンパ節郭清を標準治療として使用しています。 この技術により、乳がん患者の慢性的な腕の浮腫の発生率が低下しました。

外陰部の扁平上皮癌患者の鼠径リンパ節転移率は 27% と報告されています (21)。 その結果、多数の患者が、何の利益も得られない可能性のある病的処置を受ける可能性があります。 CT、MRI、PET スキャンなどの鼠径大腿節の評価のための非侵襲的方法は、まだ信頼できると証明されていません。 Tc-99m 硫黄コロイドとイソスルファン ブルー色素を利用したセンチネルリンパ節生検により、低侵襲手術による外陰部悪性腫瘍患者のリンパ節状態の評価が可能になります。 Women and Infants' Hospital での私たちの研究では、Tc-99m 硫黄コロイドとイソスルファン ブルー染料を使用して、外陰部の原発性扁平上皮癌患者の鼠径リンパ鎖のセンチネル節を特定しました。 29 人の患者が登録され、107 のセンチネルリンパ節が研究され、偽陰性の SLN は報告されていません (22) 報告された文献には、転移性疾患の鼠径リンパ管の評価のために SLN 解剖を受けた 175 人以上の患者がいます。 現在まで、偽陰性の SLN は報告されていません。 SLN解剖は、私たちの機関と世界中の他の機関の両方で信頼性が高く安全な手順であることが証明されていると感じています. 病理学的に転移陰性のセンチネルリンパ節を有する患者における SLN 郭清単独の使用を評価するには、さらなる研究を実施する必要があります。 この研究では、センチネルリンパ節郭清のみの使用と、完全な鼠径リンパ節郭清を必要としない、または恩恵を受ける可能性のあるこれらの患者の管理を評価します。

センチネルリンパ節の概念 センチネルリンパ節郭清は、陰茎がん患者の鼠径リンパ節の評価に最初に適用されました(23)。 センチネルリンパ節の概念は、特定の解剖学的領域が個々のリンパ節鎖によって排出され、この鎖の最初のリンパ節がセンチネルリンパ節であるという信念に基づいています。 センチネルリンパ節は、非センチネルリンパ節への転移性疾患の存在に関するリンパ管の状態を予測することが示されています。 リンパズリン ブルー染料とテクネチウム 99m 硫黄コロイドの両方を使用すると、黒色腫、乳房、結腸などの多くの癌でセンチネル節を確実に特定できることが示されています。 この技術は、外陰部の悪性腫瘍の患者でも研究されており、センチネルリンパ節を 100% の確率で検出することが示されています (22)。 リンパ流域から得られた限られた数のセンチネル節を使用して、リンパ節のより完全な病理学的評価を行うことができます。 超病期分類 (連続セクショニング) を使用すると、より小さな転移や微小転移を確実に検出できます。 センチネルリンパ節技術により、鼠径リンパ節のより完全な外科的および病理学的評価が可能になり、転移性疾患が陰性であると判断されたSLNを有する患者の完全な鼠径リンパ節郭清を回避できるという潜在的な利点があります。

研究デザイン

これは、外陰部の原発性扁平上皮癌患者の転移性疾患が陰性であると見なされている鼠径センチネルリンパ節を有する患者の保存的管理を検討する前向き試験です。

患者数:

この研究の目標は、5 年間にわたって 100 人の患者を登録し、それぞれを合計 3 年間追跡することです。

センチネルリンパ節テクニック:

各患者は、手術前 24 時間以内に、1cc の容量で合計 2 ～ 3 mCi のろ過されていないテクネチウム 99m 硫黄コロイドを皮内腫瘍周囲注射で 2 回受けます。 これらの注射は、ロード アイランド病院の核医学スイートで Dr. リチャード・ノト監修。 Tc-99m硫黄コロイドの注射後、リンパシンチグラムを行い、センチネルリンパ節の存在を検出します。 術中、鼠径部解剖の 5 ～ 10 分前に、Tc-99m 硫黄コロイド注射と同様の方法と場所で、3 cc のイソスルファン ブルー色素を腫瘍周囲の縁に注射します。 外陰部腫瘍の根治的切除の前に、鼠径部の解剖が行われます。 鼠径部リンパ節切開の前に、ハンドヘルドコリメートガンマカウンターを使用して、センチネルリンパ節の位置を特定します。 この領域は、皮膚の表面にインクでマークされます。 鼠径部を切開し、鼠径部のリンパ床を解剖して、青色の求心性リンパ管および/または青色に染色されたリンパ節を特定します。 手持ち式コリメートガンマカウンターを使用して、活動が増加したリンパ節を検出します。これは、鼠径部の切開を通して、注射部位の数の 5% を超える数として定義されます。 また、それにつながる青いリンパ管または青く染色されたリンパ節は、センチネルリンパ節と見なされます。 同様に、ハンドヘルド ガンマ カウンターで Tc-99m 硫黄コロイドを取り込んでいると特定されたリンパ節は、ホット センチネル ノードと見なされます。 各センチネル ノードは 10 秒のガンマ カウントで評価され、ホットとブルー、ホットと非ブルー、またはコールドとブルーとしてラベル付けされます。 センチネルリンパ節鼠径部リンパ節の解剖が完了すると、ガンマカウンターでリンパ床を再スキャンして、すべてのセンチネルリンパ節が除去されていることを確認します。 SLN 鼠径部の解剖が完了すると、切開が閉じられ、センチネル リンパ節の病理学的評価が保留されている別の場所で完全な鼠径部の解剖が行われます。 原発腫瘍の治療のための残りの手術は、腫瘍の大きさと位置に応じて、現在の標準的な治療手順で完了します。

センチネルリンパ節の病理学的分析:

各センチネル リンパ節は、長軸に平行に 2 mm 間隔で連続的に切断され、1 つまたは複数のブロックで組織学的評価のために完全に提出されます。 各ブロックから 5 枚のスライドを 100 ミクロン間隔で切り取り、ヘマトキシリンとエオシンで染色します。 初期Ｈ＆Ｅ染色による転移が陰性である場合、各レベルの平行スライドを切断し、バッチサイトケラチンＡＥ１／ＡＥ３免疫組織化学染色のために保持する。 サイズが2mm未満の転移巣として定義される微小転移の存在を追跡するために、各転移の最大寸法を測定および記録する。

患者管理プロトコル:

センチネルリンパ節プロトコルに登録された患者は、上記のようにセンチネルリンパ節郭清を受け、続いて原発腫瘍の根治的切除が行われます。 原発性外陰部悪性腫瘍からの転移性疾患を含むことが判明したセンチネルリンパ節を有する患者は、標準治療に従って完全な鼠径リンパ節郭清を受ける。 超病期分類およびH&E染色に基づいて転移性疾患が陰性であるとみなされたセンチネルリンパ節を有する患者は、保守的な管理で追跡されます(それ以上の鼠径部のリンパ節の解剖はありません)。 これらの各患者は、最初の 3 年間は 3 か月間隔で臨床的に追跡され、合計研究追跡期間は 3 年間です。 鼠径部の再発があると判断された患者は、再発に応じて現在の標準治療法で治療されます。 リンパ節郭清が陰性の患者の 5 ～ 7% の予期しない鼠径部障害を文書化した公開データが、比較結果として使用されます (25)。