Les effets de l'acide eicosapentaénoïque (EPA), de l'acide gamma-linolénique (GLA) et des antioxydants dans le traitement du sepsis

L'efficacité du soutien nutritionnel dans la modulation de la chaîne de réponse inflammatoire et dans la réduction des demandes du système respiratoire grâce à l'utilisation d'une intervention nutritionnelle a reçu une attention croissante, en raison de sa capacité à interférer dans une variété de processus biologiques [1]. Les formulations nutritionnelles pauvres en glucides et riches en lipides peuvent réduire la ventilation minute et la demande ventilatoire, entraînant une réduction du coefficient respiratoire et de la production de CO2 [2]. Gadek et al. [3] ont utilisé un régime entéral riche en lipides enrichi en acide eicosapentaénoïque (EPA ou huile de poisson), en acide gamma-linolénique (GLA ou huile de bourrache) et des niveaux accrus de vitamines antioxydantes chez les patients atteints de SDRA, démontrant une amélioration significative, non seulement dans le rapport PaO2/FiO2, mais aussi dans plusieurs résultats tels que les jours sans ventilateur, les jours sans USI et la réduction des nouveaux dysfonctionnements d'organes. Un essai clinique récent a démontré que l'utilisation de ce type de régime peut produire de meilleurs résultats également chez les patients atteints de lésions pulmonaires aiguës (ALI) [4].

Les interventions pharmaceutiques récentes proposées pour le sepsis ont cherché à se concentrer sur la régulation de la chaîne des médiateurs pro et anti-inflammatoires [5,6], responsables de provoquer les caractéristiques systémiques de la maladie et, par conséquent, de conduire à une défaillance multiviscérale. La réaction inflammatoire est capable d'activer la synthèse de médiateurs lipidiques, tels que la prostaglandine E2, qui sont impliqués dans la régulation complexe du processus inflammatoire [7].

Beaucoup de ces médiateurs inflammatoires sont des métabolites d'acides gras oméga-6, tels que l'acide linoléique et le produit de son élongation/désaturation, l'acide arachidonique [8]. La substitution des acides gras oméga-6 par des acides gras riches en oméga-3, tels que l'EPA, s'est avérée bénéfique pour moduler les processus inflammatoires aussi bien chez les modèles animaux que chez l'homme [9-17].

L'intérêt s'est également accru autour des effets métaboliques potentiels du GLA. Cette huile est rapidement allongée en acide dihomo-gamma-linolénique (DGLA) et est incorporée dans les lipides tissulaires. Le DGLA peut, entre autres effets, supprimer la biosynthèse des leucotriènes, étant rapidement métabolisé en prostaglandines monoénoïques [18]. De plus, bien que l'EPA permette l'allongement du GLA en DGLA, il tend à empêcher sa désaturation en acide arachidonique. Ce mécanisme peut produire une augmentation des prostanoïdes de la série 1 et une diminution des eicosanoïdes de la série 2.

Des recherches utilisant des modèles animaux de SDRA induit par le sepsis ont montré qu'une alimentation pauvre en glucides et riche en EPA et GLA peut moduler la production de médiateurs inflammatoires, améliorant ainsi la capacité fonctionnelle des poumons. Ce type de régime est capable de réduire rapidement la teneur en acides gras phospholipidiques de l'acide arachidonique dans les membranes cellulaires inflammatoires [19], même s'il est administré par voie parentérale [20]. Dans des modèles animaux de septicémie, un régime enrichi en acides gras oméga-3 a été associé à une réduction de la mortalité [21-24].

Par ailleurs, une étude récente [25] a démontré les effets bénéfiques d'un régime entéral enrichi en EPA, GLA et taux élevé de vitamines antioxydantes, chez des patients atteints de sepsis sévère et de choc septique nécessitant une ventilation mécanique. Dans cette sous-population de patients, l'utilisation d'une formulation entérale enrichie en EPA, GLA et Antioxydants est associée à une amélioration de l'état d'oxygénation, une réduction du temps de ventilation mécanique, moins de jours en USI, moins de nouveaux dysfonctionnements d'organes et également à un risque absolu de 19,4 %. réduction de la mortalité (NNT=5). Comme il existe des preuves dans la littérature indiquant les rôles anti-inflammatoires non seulement de l'EPA et du GLA (26), mais aussi des vitamines antioxydantes seules (27-29), les différences entre les deux groupes peuvent s'expliquer non seulement par les effets de EPA, GLA ou antioxydants, mais aussi par une combinaison de ceux-ci. Bien que cet essai et les essais précédemment publiés aient été conçus pour étudier l'effet de ce régime chez les patients atteints de SDRA, certaines différences s'avèrent particulièrement pertinentes. Premièrement, la première étude examine les effets d'un tel régime dans une population de patients atteints de SDRA constituée uniquement de patients atteints de sepsis sévère ou de choc septique. De plus, il a recruté des patients avec un rapport PaO2/FiO2 inférieur à 200, plutôt qu'inférieur à 250, comme cela s'est produit dans cette dernière étude. La gravité accrue des patients utilisés peut avoir contribué au plus grand nombre de jours nécessitant une ventilation mécanique et à moins de jours en dehors des soins intensifs, par rapport aux résultats publiés précédemment. Enfin, cette étude ne laisse passer que 6 heures entre le moment où les patients ont rempli toutes les conditions d'entrée et le début effectif du régime, au lieu de 24 heures, ce qui entraîne une réduction significative du temps nécessaire pour atteindre 75 % de BEE x 1,3. Des études récentes ont montré que la dépendance au temps est un aspect déterminant dans le traitement des patients septiques.

Par exemple, l'étude PROWESS [5] a montré une réduction significative de la mortalité des patients septiques sévères avec un score APACHE II élevé et qui ont été traités avec de la protéine C activée humaine recombinante (rhAPC) dans les 48 premières heures après avoir rempli les critères d'entrée à l'étude. . Néanmoins, l'étude ENHANCE a montré que les patients septiques traités par rhAPC dans les 24 premières heures après avoir satisfait aux critères d'inclusion présentaient une mortalité plus faible que les patients traités après 24 heures, mais dans les 48 premières heures. L'utilisation précoce était également associée à une moindre consommation des ressources hospitalières dont la ventilation mécanique et l'utilisation des vasopresseurs [30]. La dépendance au temps était également associée à plusieurs autres recommandations pour la prise en charge des patients septiques [31].

Une autre découverte importante de cet essai récent est le nombre de patients qui ont développé de nouvelles défaillances d'organes non observées au départ, considérablement plus faible dans le groupe qui a reçu le régime à l'étude. Cette réduction démontre une tendance à une évolution plus faible du dysfonctionnement de plusieurs organes chez les patients nourris avec EPA+GLA+Antioxydants. Si l'on considère que le développement de dysfonctionnements d'organes multiples est associé à des taux de mortalité croissants, on peut émettre l'hypothèse que cela peut être un facteur déterminant dans la réduction du taux de mortalité [32]. Cela a également suggéré que ce régime pourrait jouer un rôle important pour les patients aux premiers stades de la septicémie, en empêchant l'évolution de la maladie vers une septicémie sévère ou un choc septique.

D'autre part, l'hyperglycémie et la résistance à l'insuline sont courantes chez les patients gravement malades, même lorsque l'homéostasie du glucose était auparavant normale. L'augmentation de la gluconéogenèse, malgré une libération abondante, est probablement au cœur de cette perturbation de la glucorégulation [33,34]. Il a été démontré que le maintien strict de la normoglycémie avec une insulinothérapie intensive réduit la mortalité et la morbidité en soins intensifs et hospitaliers des patients adultes gravement malades [35].

Les suppléments ou l'alimentation par sonde utilisant des formulations nutritionnelles standard peuvent considérablement compromettre le contrôle glycémique [36-39], très probablement en raison de l'absorption rapide et efficace de ces liquides. Ceci est particulièrement pertinent chez les personnes atteintes de diabète manifeste ou d'intolérance au glucose liée au stress, comme cela s'est produit chez les patients septiques. Chez de tels individus, l'utilisation de formulations nutritionnelles standards peut compliquer les tentatives d'atteindre et de maintenir une normoglycémie. La réponse à cette question peut résider dans l'utilisation de régimes entéraux riches en lipides et pauvres en glucides.

Le but de cette étude clinique est d'évaluer le rôle éventuel d'une formulation entérale enrichie en EPA, GLA et Antioxydants chez des patients diagnostiqués aux stades précoces d'un sepsis malgré une insuffisance pulmonaire, ainsi que l'impact de ce régime sur le contrôle glycémique et sa capacité pour prévenir l'évolution du sepsis vers un sepsis sévère et un choc septique.