Effekterna av eikosapentaensyra (EPA), gamma-linolensyra (GLA) och antioxidanter vid behandling av sepsis

Effektiviteten av näringsstöd för att modulera kedjan av inflammatoriskt svar och för att minska kraven från andningssystemet genom användning av näringsintervention har fått en växande uppmärksamhet, som ett resultat av dess förmåga att interferera i en mängd olika biologiska processer [1]. Näringsformuleringar som är låga i kolhydrater och rika på lipider kan minska minutventilation och ventilationsbehov, vilket leder till en minskning av andningskoefficienten och CO2-produktionen [2]. Gadek et al. [3] använde en enteral kost med hög lipidhalt berikad med eikosapentaensyra (EPA eller fiskolja), gamma-linolensyra (GLA eller gurkörtsolja) och förhöjda nivåer av antioxidantvitaminer hos patienter med ARDS, vilket visar en betydande förbättring, inte bara i PaO2/FiO2-förhållandet, men också i flera utfall såsom ventilatorfria dagar, intensivvårdsfria dagar och minskade nya organdysfunktioner. En nyligen genomförd klinisk prövning visade att användningen av denna typ av diet kan ge bättre resultat även hos patienter med akut lungskada (ALI) [4].

Nyligen föreslagna farmaceutiska interventioner för sepsis har försökt fokusera på att reglera kedjan av pro- och antiinflammatoriska mediatorer [5,6], ansvariga för att orsaka sjukdomens systemiska egenskaper och följaktligen för att leda till multipel organsvikt. Den inflammatoriska reaktionen kan aktivera syntesen av lipidmediatorer, såsom prostaglandin E2, som är involverade i den komplexa regleringen av den inflammatoriska processen [7].

Många av dessa inflammatoriska mediatorer är metaboliter av omega-6-fettsyror, såsom linolsyra och produkten av dess förlängning/desaturation, arakidonsyra [8]. Ersättning av Omega-6-fettsyror med fettsyror rika på Omega-3, såsom EPA, har visat sig vara fördelaktigt för att modulera de inflammatoriska processerna både i djurmodeller och hos människor [9-17].

Intresset har också vuxit kring de potentiella metaboliska effekterna av GLA. Denna olja förlängs snabbt till dihomo-gamma-linolensyra (DGLA) och inkorporeras i vävnadslipider. DGLA kan, bland andra effekter, undertrycka biosyntesen av leukotriener, som snabbt metaboliseras till monoenoiska prostaglandiner [18]. Dessutom, även om EPA tillåter förlängning av GLA till DGLA, tenderar det att förhindra dess desaturation till arakidonsyra. Denna mekanism kan ge en ökning av 1-seriens prostanoider och en minskning av 2-seriens eikosanoider.

Forskning med djurmodeller av sepsisinducerad ARDS har visat att en diet med låg kolhydrater och rik på EPA och GLA kan modulera produktionen av inflammatoriska mediatorer, vilket förbättrar lungornas funktionella kapacitet. Denna typ av diet kan snabbt minska fosfolipidfettsyrahalten i arakidonsyra i inflammatoriska cellmembran [19], även om den administreras parenteralt [20]. I djurmodeller av sepsis har en diet berikad med omega-3-fettsyror associerats med minskad dödlighet [21-24].

Dessutom visade en nyligen genomförd studie [25] de fördelaktiga effekterna av en enteral diet berikad med EPA, GLA och förhöjda nivåer av antioxidantvitaminer, hos patienter med svår sepsis och septisk chock som kräver mekanisk ventilation. I denna subpopulation av patienter är användningen av en enteral formulering berikad med EPA, GLA och antioxidanter associerad med en förbättring av syresättningsstatus, minskad mekanisk ventilationstid, färre dagar på intensivvårdsavdelningen, mindre dysfunktion av nya organ och även med en absolut risk på 19,4 %. minskning av dödligheten (NNT=5). Eftersom det finns bevis i litteraturen som pekar mot de antiinflammatoriska rollerna inte bara av EPA och GLA (26), utan även av enbart antioxidantvitaminer (27-29), kan skillnaderna mellan båda grupperna inte bara förklaras av effekterna av EPA, GLA eller antioxidanter, men också genom en kombination av dem. Även om denna och de tidigare publicerade försöken utformades för att undersöka effekten av denna diet hos patienter med ARDS, visar sig vissa skillnader vara särskilt relevanta. Först undersöker den tidigare studien effekterna av en sådan diet i en population av ARDS-patienter som enbart utgörs av patienter med svår sepsis eller septisk chock. Dessutom inkluderade den patienter med ett PaO2/FiO2-förhållande under 200, snarare än under 250, vilket inträffade i den senare studien. Den ökade tyngdkraften hos patienterna som användes kan ha bidragit till det större antalet dagar som kräver mekanisk ventilation och färre dagar utanför intensivvårdsavdelningen, jämfört med tidigare publicerade resultat. Slutligen tillåter denna studie endast 6 timmar från det ögonblick då patienterna uppfyllde alla inträdeskrav till en effektiv dietstart, snarare än 24 timmar, vilket leder till en signifikant minskning av den tid som krävs för att uppnå 75 % av BEE x 1,3. Nyligen genomförda studier har visat att tidsberoende är en avgörande aspekt vid behandling av septiska patienter.

Till exempel visade PROWESS-studien [5] en signifikant minskning av dödligheten hos patienter med svår septik med hög APACHE II-poäng och som behandlades med rekombinant humant aktiverat protein C (rhAPC) under de första 48 timmarna efter uppfyllelse av kriterierna för inträde i studien . Ändå visade ENHANCE-studien att septiska patienter som behandlades med rhAPC under de första 24 timmarna efter att ha uppfyllt inklusionskriterierna hade lägre dödlighet än de patienter som behandlades efter 24 timmar, men inom de första 48 timmarna. Den tidiga användningen var också förknippad med en lägre förbrukning av sjukhusresurser inklusive mekanisk ventilation och användning av vasopressorer [30]. Tidsberoende var också associerat med flera andra rekommendationer för hantering av septiska patienter [31].

Ett annat viktigt fynd från denna senaste studie är antalet patienter som utvecklade nya organsvikt som inte observerades vid baslinjen, betydligt lägre i gruppen som fick studiedieten. Denna minskning visar en trend mot lägre utveckling av multipelorgandysfunktion hos patienter som matas med EPA+GLA+antioxidanter. Om vi ​​anser att utvecklingen av multipla organdysfunktioner är förknippad med ökande dödlighet, kan vi anta att detta kan vara en avgörande faktor för att minska dödligheten [32]. Detta antydde också att denna diet kan utveckla en viktig roll för patienter i de tidiga stadierna av sepsis, genom att förhindra utvecklingen av sjukdomen till svår sepsis eller septisk chock.

Å andra sidan är hyperglykemi och insulinresistens vanligt hos kritiskt sjuka patienter, även när glukoshomeostas tidigare varit normal. Ökad glukoneogenes, trots rikligt frisatt, är förmodligen central för denna störning av glukosregleringen [33,34]. Strikt upprätthållande av normoglykemi med intensiv insulinbehandling har visat sig minska intensivvård och sjukhusmortalitet och sjuklighet hos kritiskt sjuka vuxna patienter [35].

Kosttillskott eller sondmatning med vanliga näringsformuleringar kan avsevärt äventyra den glykemiska kontrollen [36-39], mycket troligt på grund av den snabba och effektiva absorptionen av dessa vätskor. Detta är speciellt relevant för de individer med uppenbar diabetes eller stressrelaterad glukosintolerans, såsom inträffade hos septiska patienter. Hos sådana individer kan användningen av standardnäringsformuleringar komplicera försök att uppnå och bibehålla normoglykemi. Svaret för denna fråga kan förbli i användningen av enterala dieter med höga lipider och låga kolhydrater.

Omfattningen av denna kliniska studie är att utvärdera den möjliga rollen av en enteral formulering berikad med EPA, GLA och antioxidanter hos patienter som diagnostiserats i de tidiga stadierna av sepsis trots lungsvikt, såväl som effekten av denna diet på glykemisk kontroll och dess kapacitet för att förhindra utvecklingen av sepsis till svår sepsis och septisk chock.