Účinky kyseliny eikosapentaenové (EPA), kyseliny gama-linolenové (GLA) a antioxidantů v léčbě sepse

Efektivitě nutriční podpory při modulaci řetězce zánětlivé odpovědi a při snižování nároků dýchacího systému prostřednictvím nutriční intervence je věnována rostoucí pozornost v důsledku její schopnosti zasahovat do různých biologických procesů [1]. Nutriční přípravky s nízkým obsahem sacharidů a bohaté na lipidy mohou snížit minutovou ventilaci a potřebu ventilace, což vede ke snížení respiračního koeficientu a produkce CO2 [2]. Gadek a kol. [3] používali u pacientů s ARDS vysoce lipidovou enterální dietu obohacenou o kyselinu eikosapentaenovou (EPA nebo rybí tuk), kyselinu gama-linoleovou (GLA nebo brutnákový olej) a zvýšené hladiny antioxidačních vitamínů, což prokázalo významné zlepšení nejen v poměr PaO2/FiO2, ale také v několika výsledcích, jako jsou dny bez ventilátoru, dny bez JIP a snížené dysfunkce nových orgánů. Nedávná klinická studie prokázala, že použití tohoto typu diety může přinést lepší výsledky také u pacientů s akutním poškozením plic (ALI) [4].

Nedávné farmaceutické intervence navrhované u sepse se snažily zaměřit na regulaci řetězce pro- a protizánětlivých mediátorů [5,6], které jsou odpovědné za způsobení systémových charakteristik onemocnění a následně za vedoucí k selhání více orgánů. Zánětlivá reakce je schopna aktivovat syntézu lipidových mediátorů, jako je prostaglandin E2, které se podílejí na komplexní regulaci zánětlivého procesu [7].

Mnohé z těchto zánětlivých mediátorů jsou metabolity omega-6 mastných kyselin, jako je kyselina linolová a produkt jejího prodloužení/desaturace, kyselina arachidonová [8]. Substituce Omega-6 mastných kyselin mastnými kyselinami bohatými na Omega-3, jako je EPA, se ukázala být prospěšná při modulaci zánětlivých procesů jak u zvířecích modelů, tak u lidí [9-17].

Zájem také vzrostl o potenciální metabolické účinky GLA. Tento olej se rychle prodlužuje na kyselinu dihomo-gama-linoleovou (DGLA) a je zabudován do tkáňových lipidů. DGLA může kromě jiných účinků potlačovat biosyntézu leukotrienů, které jsou rychle metabolizovány na monoenové prostaglandiny [18]. Kromě toho, ačkoli EPA umožňuje prodloužení GLA na DGLA, má tendenci bránit její desaturaci na kyselinu arachidonovou. Tento mechanismus může způsobit zvýšení 1 série prostanoidů a snížení 2 série eikosanoidů.

Výzkum na zvířecích modelech ARDS vyvolaných sepsí ukázal, že strava s nízkým obsahem sacharidů a bohatá na EPA a GLA může modulovat produkci zánětlivých mediátorů a zlepšit funkční kapacitu plic. Tento typ diety je schopen rychle snížit obsah fosfolipidových mastných kyselin v kyselině arachidonové v membránách zánětlivých buněk [19], i když je podáván parenterálně [20]. Na zvířecích modelech sepse byla strava obohacená o omega-3 mastné kyseliny spojena se sníženou mortalitou [21–24].

Nedávná studie [25] navíc prokázala příznivé účinky enterální stravy obohacené o EPA, GLA a zvýšenou hladinu antioxidačních vitamínů u pacientů s těžkou sepsí a septickým šokem vyžadujícím mechanickou ventilaci. V této subpopulaci pacientů je použití enterální formulace obohacené o EPA, GLA a antioxidanty spojeno se zlepšením stavu okysličení, zkrácením doby mechanické ventilace, méně dnů na JIP, menší dysfunkcí nových orgánů a také s 19,4% absolutním rizikem snížení mortality (NNT=5). Vzhledem k tomu, že v literatuře existují důkazy poukazující na protizánětlivé role nejen EPA a GLA (26), ale také samotných antioxidačních vitamínů (27-29), lze rozdíly mezi oběma skupinami vysvětlit nejen účinky EPA, GLA či antioxidanty, ale i jejich kombinací. Ačkoli tato a dříve publikované studie byly navrženy tak, aby prozkoumaly účinek této diety u pacientů s ARDS, určité rozdíly se ukázaly být zvláště významné. Za prvé, první studie zkoumá účinky takové diety na populaci pacientů s ARDS, kterou tvoří pouze pacienti s těžkou sepsí nebo septickým šokem. Navíc do ní byli zařazeni pacienti s poměrem PaO2/FiO2 nižším než 200, spíše než nižším než 250, jak tomu bylo v poslední studii. Zvýšená závažnost použitých pacientů mohla přispět k většímu počtu dnů vyžadujících mechanickou ventilaci a nižšímu počtu dnů mimo JIP ve srovnání s dříve publikovanými výsledky. A konečně, tato studie umožňuje pouze 6 hodin od okamžiku, kdy pacienti splnili všechny vstupní požadavky, k účinnému nástupu diety, spíše než 24 hodin, což vede k významnému zkrácení doby nutné k dosažení 75 % BEE x 1,3. Nedávné studie ukázaly, že časová závislost je určujícím aspektem při léčbě septických pacientů.

Například studie PROWESS [5] prokázala signifikantní snížení úmrtnosti pacientů s těžkými septiky s vysokým skóre APACHE II, kteří byli léčeni rekombinantním lidským aktivovaným proteinem C (rhAPC) během prvních 48 hodin po splnění vstupních kritérií do studie. . Nicméně studie ENHANCE ukázala, že septičtí pacienti, kteří byli léčeni rhAPC během prvních 24 hodin po splnění kritérií pro zařazení, měli nižší mortalitu než pacienti, kteří byli léčeni po 24 hodinách, ale během prvních 48 hodin. Časné použití bylo také spojeno s nižší spotřebou nemocničních prostředků včetně mechanické ventilace a používání vazopresorů [30]. Časová závislost byla také spojena s několika dalšími doporučeními pro léčbu septických pacientů [31].

Dalším důležitým zjištěním z této nedávné studie je počet pacientů, u kterých se vyvinula nová orgánová selhání, která nebyla na začátku pozorována, podstatně nižší ve skupině, která dostávala studijní dietu. Toto snížení ukazuje trend k nižšímu vývoji dysfunkce více orgánů u pacientů krmených EPA+GLA+antioxidanty. Pokud uvážíme, že rozvoj vícečetných orgánových dysfunkcí je spojen se zvyšující se úmrtností, můžeme předpokládat, že to může být určujícím faktorem při snižování úmrtnosti [32]. To také naznačovalo, že tato dieta může vyvinout důležitou roli pro pacienty v raných stádiích sepse tím, že zabrání rozvoji onemocnění do těžké sepse nebo septického šoku.

Na druhé straně hyperglykémie a inzulinová rezistence jsou běžné u kriticky nemocných pacientů, i když homeostáza glukózy byla dříve normální. Zvýšená glukoneogeneze, přestože je hojně uvolňována, je pravděpodobně zásadní pro toto narušení glukoregulace [33,34]. Bylo prokázáno, že přísné udržování normoglykémie intenzivní inzulinovou terapií snižuje úmrtnost na intenzivní péči a nemocniční mortalitu a morbiditu kriticky nemocných dospělých pacientů [35].

Doplňky nebo sondová výživa za použití standardních nutričních přípravků může významně ohrozit kontrolu glykémie [36–39], velmi pravděpodobně kvůli rychlé a účinné absorpci těchto tekutin. To je zvláště důležité u jedinců se zjevným diabetem nebo glukózovou intolerancí související se stresem, k níž došlo u septických pacientů. U takových jedinců může použití standardních nutričních přípravků zkomplikovat pokusy o dosažení a udržení normoglykémie. Odpověď na tuto otázku může zůstat v používání enterální stravy s vysokým obsahem lipidů a nízkým obsahem sacharidů.

Cílem této klinické studie je zhodnotit možnou roli enterální formulace obohacené o EPA, GLA a antioxidanty u pacientů diagnostikovaných v časných stádiích sepse navzdory plicnímu selhání, stejně jako dopad této diety na kontrolu glykémie a její kapacitu. zabránit rozvoji sepse v těžkou sepsi a septický šok.