Virkningerne af eicosapentaensyre (EPA), gamma-linolensyre (GLA) og antioxidanter i behandlingen af ​​sepsis

Effektiviteten af ​​ernæringsstøtte til at modulere kæden af ​​inflammatorisk respons og til at reducere krav fra åndedrætssystemet gennem brug af ernæringsintervention har fået voksende opmærksomhed, som et resultat af dets evne til at gribe ind i en række biologiske processer [1]. Ernæringsformuleringer, der er lave i kulhydrater og rige på lipider, kan reducere minutventilation og ventilationsbehov, hvilket fører til en reduktion af respiratorisk koefficient og CO2-produktion [2]. Gadek et al. [3] brugte en enteral diæt med højt lipid beriget med eicosapentaensyre (EPA eller fiskeolie), gamma-linolensyre (GLA eller borageolie) og øgede niveauer af antioxidantvitaminer hos patienter med ARDS, hvilket viser en betydelig forbedring, ikke kun i PaO2/FiO2-forhold, men også i flere udfald såsom ventilatorfri dage, intensivafdelingsfri dage og reducerede nye organdysfunktioner. Et nyligt klinisk forsøg viste, at brugen af ​​denne type diæt kan give bedre resultater også hos patienter med akut lungeskade (ALI) [4].

Nylige farmaceutiske interventioner foreslået for sepsis har søgt at fokusere på at regulere kæden af ​​pro- og antiinflammatoriske mediatorer [5,6], der er ansvarlige for at forårsage sygdommens systemiske karakteristika og følgelig for at føre til multipel organsvigt. Den inflammatoriske reaktion er i stand til at aktivere syntese af lipidmediatorer, såsom prostaglandin E2, som er involveret i den komplekse regulering af den inflammatoriske proces [7].

Mange af disse inflammatoriske mediatorer er metabolitter af omega-6 fedtsyrer, såsom linolsyre og produktet af dets forlængelse/desaturering, arachidonsyre [8]. Substitution af Omega-6 fedtsyrer med fedtsyrer rige på Omega-3, såsom EPA, har vist sig at være gavnlig til at modulere de inflammatoriske processer både i dyremodeller og hos mennesker [9-17].

Interessen er også vokset omkring de potentielle metaboliske virkninger af GLA. Denne olie forlænges hurtigt til dihomo-gamma-linolensyre (DGLA) og inkorporeres i vævslipider. DGLA kan blandt andre effekter undertrykke biosyntesen af ​​leukotriener, som hurtigt metaboliseres til monoenoiske prostaglandiner [18]. Derudover, selvom EPA tillader forlængelsen af ​​GLA til DGLA, har det en tendens til at forhindre dets desaturation til arachidonsyre. Denne mekanisme kan producere en stigning i 1 serie prostanoider og et fald i 2 serie eicosanoider.

Forskning ved hjælp af dyremodeller af sepsis-induceret ARDS har vist, at en kost med lavt indhold af kulhydrater og rig på EPA og GLA kan modulere produktionen af ​​inflammatoriske mediatorer og forbedre lungernes funktionelle kapacitet. Denne type diæt er i stand til hurtigt at reducere phospholipidfedtsyreindholdet i arachidonsyre i inflammatoriske cellemembraner [19], selv hvis det administreres parenteralt [20]. I dyremodeller af sepsis er en diæt beriget med omega-3 fedtsyrer blevet forbundet med reduceret dødelighed [21-24].

Desuden påviste en nylig undersøgelse [25] de gavnlige virkninger af en enteral diæt beriget med EPA, GLA og forhøjede niveauer af antioxidantvitaminer hos patienter med svær sepsis og septisk shock, der kræver mekanisk ventilation. I denne subpopulation af patienter er brugen af ​​en enteral formulering beriget med EPA, GLA og antioxidanter forbundet med en forbedring af iltningsstatus, reduceret mekanisk ventilationstid, færre dage på intensivafdeling, mindre dysfunktion af nye organer og også med en absolut risiko på 19,4 %. reduktion i dødelighed (NNT=5). Da der er beviser i litteraturen, der peger mod de antiinflammatoriske roller, ikke kun af EPA og GLA (26), men også af antioxidantvitaminer alene (27-29), kan forskellene mellem begge grupper ikke kun forklares ved virkningerne af EPA, GLA eller antioxidanter, men også ved en kombination af dem. Selvom dette og de tidligere publicerede forsøg var designet til at undersøge effekten af ​​denne diæt hos patienter med ARDS, viser visse forskelle sig at være særligt relevante. Først undersøger førstnævnte undersøgelse virkningerne af en sådan diæt i en population af ARDS-patienter, der udelukkende består af patienter med svær sepsis eller septisk shock. Desuden inkluderede det patienter med et PaO2/FiO2-forhold under 200 i stedet for under 250, som det skete i sidstnævnte undersøgelse. Den øgede tyngdekraft af de anvendte patienter kan have bidraget til det større antal dage, der kræver mekanisk ventilation og færre dage uden for intensivafdelingen, sammenlignet med tidligere offentliggjorte resultater. Endelig tillader denne undersøgelse kun 6 timer fra det øjeblik, hvor patienterne opfyldte alle adgangskrav til en effektiv diætstart, snarere end 24 timer, hvilket fører til en signifikant reduktion af den tid, der er nødvendig for at opnå 75 % af BEE x 1,3. Nylige undersøgelser har vist, at tidsafhængighed er et afgørende aspekt i behandlingen af ​​septiske patienter.

F.eks. viste PROWESS-studiet [5] en signifikant reduktion i dødeligheden af ​​alvorlige septiske patienter med en høj APACHE II-score, og som blev behandlet med rekombinant humant aktiveret protein C (rhAPC) i de første 48 timer efter opfyldelse af studiets adgangskriterier . Ikke desto mindre viste ENHANCE-undersøgelsen, at septiske patienter, der blev behandlet med rhAPC i de første 24 timer efter opfyldelse af inklusionskriterierne, havde lavere dødelighed end de patienter, der blev behandlet efter 24 timer, men inden for de første 48 timer. Den tidlige brug var også forbundet med et lavere forbrug af hospitalsressourcer, herunder mekanisk ventilation og brug af vasopressorer [30]. Tidsafhængighed var også forbundet med flere andre anbefalinger til behandling af septiske patienter [31].

Et andet vigtigt fund fra dette nylige forsøg er antallet af patienter, der udviklede nye organsvigt, der ikke blev observeret ved baseline, betydeligt lavere i gruppen, der modtog undersøgelsesdiæten. Denne reduktion demonstrerer en tendens til lavere udvikling af multipel organdysfunktion hos patienter fodret med EPA+GLA+antioxidanter. Hvis vi overvejer, at udviklingen af ​​flere organdysfunktioner er forbundet med stigende dødelighedsrater, kan vi antage, at dette kan være en afgørende faktor for at reducere dødeligheden [32]. Dette antydede også, at denne diæt kan udvikle en vigtig rolle for patienter i de tidlige stadier af sepsis, ved at forhindre udviklingen af ​​sygdommen til svær sepsis eller septisk shock.

På den anden side er hyperglykæmi og insulinresistens almindelige hos kritisk syge patienter, selv når glukosehomeostase tidligere har været normal. Øget glukoneogenese, på trods af rigeligt frigivet, er sandsynligvis central for denne forstyrrelse af glukoreguleringen [33,34]. Streng vedligeholdelse af normoglykæmi med intensiv insulinbehandling har vist sig at reducere intensiv pleje og hospitalsdødelighed og morbiditet hos kritisk syge voksne patienter [35].

Kosttilskud eller sondeernæring ved hjælp af standard ernæringsformuleringer kan kompromittere den glykæmiske kontrol betydeligt [36-39], meget sandsynligt på grund af den hurtige og effektive absorption af disse væsker. Dette er særligt relevant hos de personer med åbenlys diabetes eller stressrelateret glukoseintolerance, som det opstod hos septiske patienter. Hos sådanne individer kan brugen af ​​standardernæringsformuleringer komplicere forsøg på at opnå og opretholde normoglykæmi. Svaret på denne sag kan forblive i brugen af ​​enterale diæter med højt indhold af lipider og lavt indhold af kulhydrater.

Omfanget af denne kliniske undersøgelse er at evaluere den mulige rolle af en enteral formulering beriget med EPA, GLA og antioxidanter hos patienter diagnosticeret i de tidlige stadier af sepsis på trods af lungesvigt, samt indvirkningen af ​​denne diæt på glykæmisk kontrol og dens kapacitet at forhindre udvikling af sepsis til svær sepsis og septisk shock.