Effektene av eikosapentaensyre (EPA), gamma-linolensyre (GLA) og antioksidanter ved behandling av sepsis

Effektiviteten til ernæringsstøtte for å modulere kjeden av inflammatorisk respons og redusere krav til luftveiene gjennom bruk av ernæringsintervensjon har fått økende oppmerksomhet, som et resultat av dens evne til å forstyrre en rekke biologiske prosesser [1]. Ernæringsformuleringer som er lave i karbohydrater og rike på lipider kan redusere minuttventilasjon og ventilasjonsbehov, noe som fører til en reduksjon av respirasjonskoeffisient og CO2-produksjon [2]. Gadek et al. [3] brukte en enteral diett med høyt lipid beriket med eikosapentaensyre (EPA eller fiskeolje), gamma-linolensyre (GLA eller borageolje) og økte nivåer av antioksidantvitaminer hos pasienter med ARDS, noe som viser en betydelig forbedring, ikke bare i PaO2/FiO2-forhold, men også i flere utfall som respiratorfrie dager, ICU-frie dager og reduserte nye organdysfunksjoner. En nylig klinisk studie viste at bruk av denne typen diett kan gi bedre resultater også hos pasienter med akutt lungeskade (ALI) [4].

Nylige farmasøytiske intervensjoner foreslått for sepsis har forsøkt å fokusere på å regulere kjeden av pro- og anti-inflammatoriske mediatorer [5,6], som er ansvarlige for å forårsake de systemiske egenskapene til sykdommen og, følgelig, for å føre til multippel organsvikt. Den inflammatoriske reaksjonen er i stand til å aktivere syntese av lipidmediatorer, slik som prostaglandin E2, som er involvert i den komplekse reguleringen av den inflammatoriske prosessen [7].

Mange av disse inflammatoriske mediatorene er metabolitter av omega-6-fettsyrer, som linolsyre og produktet av dens forlengelse/desaturering, arakidonsyre [8]. Substitusjon av Omega-6 fettsyrer med fettsyrer rike på Omega-3, som EPA, har vist seg å være gunstig for å modulere de inflammatoriske prosessene både i dyremodeller og hos mennesker [9-17].

Interessen har også vokst rundt de potensielle metabolske effektene av GLA. Denne oljen forlenges raskt til dihomo-gamma-linolensyre (DGLA) og inkorporeres i vevslipider. DGLA kan, blant andre effekter, undertrykke biosyntesen av leukotriener, som raskt metaboliseres til monoeniske prostaglandiner [18]. I tillegg, selv om EPA tillater forlengelse av GLA til DGLA, har det en tendens til å forhindre desaturasjon til arakidonsyre. Denne mekanismen kan gi en økning i 1 serie prostanoider og en reduksjon i 2 serie eicosanoider.

Forskning ved bruk av dyremodeller av sepsis-indusert ARDS har vist at en diett lav på karbohydrater og rik på EPA og GLA kan modulere produksjonen av inflammatoriske mediatorer, og forbedre funksjonsevnen til lungene. Denne typen diett er i stand til raskt å redusere fosfolipidfettsyreinnholdet i arakidonsyre i inflammatoriske cellemembraner [19], selv om det administreres parenteralt [20]. I dyremodeller av sepsis har en diett beriket med omega-3-fettsyrer blitt assosiert med redusert dødelighet [21-24].

Dessuten viste en nylig studie [25] de gunstige effektene av en enteral diett beriket med EPA, GLA og forhøyet nivå av antioksidantvitaminer, hos pasienter med alvorlig sepsis og septisk sjokk som krever mekanisk ventilasjon. I denne underpopulasjonen av pasienter er bruken av en enteral formulering beriket med EPA, GLA og antioksidanter assosiert med en forbedring i oksygeneringsstatus, redusert mekanisk ventilasjonstid, færre dager på intensivavdelingen, mindre dysfunksjon av nye organer og også med en absolutt risiko på 19,4 %. reduksjon i dødelighet (NNT=5). Siden det er bevis i litteraturen som peker mot de betennelsesdempende rollene ikke bare til EPA og GLA (26), men også til antioksidantvitaminer alene (27-29), kan forskjellene mellom begge gruppene ikke bare forklares av effektene av EPA, GLA eller antioksidanter, men også ved en kombinasjon av dem. Selv om denne og de tidligere publiserte forsøkene ble designet for å undersøke effekten av denne dietten hos pasienter med ARDS, viser visse forskjeller seg å være spesielt relevante. Først undersøker den tidligere studien effekten av en slik diett i en populasjon av ARDS-pasienter som utelukkende består av pasienter med alvorlig sepsis eller septisk sjokk. Dessuten registrerte det pasienter med et PaO2/FiO2-forhold under 200, i stedet for under 250, som skjedde i sistnevnte studie. Den økte tyngdekraften til pasientene som ble brukt kan ha bidratt til det større antallet dager som krever mekanisk ventilasjon og færre dager utenfor intensivavdelingen, sammenlignet med tidligere publiserte resultater. Til slutt tillater denne studien bare 6 timer fra det øyeblikket pasientene oppfylte alle inngangskrav til en effektiv diettstart, i stedet for 24 timer, noe som fører til en betydelig reduksjon i tid som er nødvendig for å oppnå 75 % av BEE x 1,3. Nyere studier har vist at tidsavhengighet er et avgjørende aspekt i behandlingen av septiske pasienter.

For eksempel viste PROWESS-studien [5] en signifikant reduksjon i dødeligheten til alvorlige septiske pasienter med høy APACHE II-score og som ble behandlet med rekombinant humant aktivert protein C (rhAPC) i løpet av de første 48 timene etter oppfyllelse av studiekriteriene. . Likevel viste ENHANCE-studien at septiske pasienter som ble behandlet med rhAPC i løpet av de første 24 timene etter oppfyllelse av inklusjonskriteriene, hadde lavere dødelighet enn de pasientene som ble behandlet etter 24 timer, men innen de første 48 timene. Den tidlige bruken var også assosiert med et lavere forbruk av sykehusressurser inkludert mekanisk ventilasjon og bruk av vasopressorer [30]. Tidsavhengighet var også assosiert med flere andre anbefalinger for behandling av septiske pasienter [31].

Et annet viktig funn fra denne nylige studien er antallet pasienter som utviklet nye organsvikt som ikke ble observert ved baseline, betydelig lavere i gruppen som fikk studiedietten. Denne reduksjonen demonstrerer en trend mot lavere utvikling av multippel organdysfunksjon hos pasienter matet med EPA+GLA+antioksidanter. Hvis vi vurderer at utviklingen av flere organdysfunksjoner er assosiert med økende dødelighet, kan vi anta at dette kan være en avgjørende faktor for å redusere dødeligheten [32]. Dette antydet også at denne dietten kan utvikle en viktig rolle for pasienter i de tidlige stadiene av sepsis, ved å forhindre utviklingen av sykdommen til alvorlig sepsis eller septisk sjokk.

På den annen side er hyperglykemi og insulinresistens vanlig hos kritisk syke pasienter, selv når glukosehomeostase tidligere har vært normal. Økt glukoneogenese, til tross for rikelig frigjøring, er sannsynligvis sentral for denne forstyrrelsen av glukoreguleringen [33,34]. Strengt vedlikehold av normoglykemi med intensiv insulinbehandling har vist seg å redusere intensivbehandling og sykehusdødelighet og sykelighet hos kritisk syke voksne pasienter [35].

Kosttilskudd eller sondeernæring ved bruk av standard ernæringsformuleringer kan betydelig kompromittere glykemisk kontroll [36-39], sannsynligvis på grunn av den raske og effektive absorpsjonen av disse væskene. Dette er spesielt relevant for personer med åpenbar diabetes eller stressrelatert glukoseintoleranse, som forekom hos septiske pasienter. Hos slike individer kan bruken av standard ernæringsformuleringer komplisere forsøk på å oppnå og opprettholde normoglykemi. Svaret for denne saken kan forbli i bruken av enterale dietter med høyt lipider og lite karbohydrater.

Omfanget av denne kliniske studien er å evaluere den mulige rollen til en enteral formulering beriket med EPA, GLA og antioksidanter hos pasienter diagnostisert i tidlige stadier av sepsis til tross for lungesvikt, samt virkningen av denne dietten på glykemisk kontroll og dens kapasitet. for å forhindre utvikling av sepsis til alvorlig sepsis og septisk sjokk.