Los efectos del ácido eicosapentaenoico (EPA), el ácido gamma-linolénico (GLA) y los antioxidantes en el tratamiento de la sepsis

La eficacia del soporte nutricional en la modulación de la cadena de respuesta inflamatoria y en la reducción de las demandas del sistema respiratorio mediante el uso de intervenciones nutricionales ha recibido una atención creciente, como resultado de su capacidad para interferir en una variedad de procesos biológicos [1]. Las formulaciones nutricionales bajas en carbohidratos y ricas en lípidos pueden reducir la ventilación por minuto y la demanda ventilatoria, lo que lleva a una reducción del coeficiente respiratorio y la producción de CO2 [2]. Gadeck et al. [3] usaron una dieta enteral alta en lípidos enriquecida con ácido eicosapentaenoico (EPA o aceite de pescado), ácido gamma-linolénico (GLA o aceite de borraja) y niveles mejorados de vitaminas antioxidantes en pacientes con SDRA, demostrando una mejora significativa, no solo en el relación PaO2/FiO2, pero también en varios resultados, como días sin ventilador, días sin UCI y disfunciones orgánicas nuevas reducidas. Un ensayo clínico reciente demostró que el uso de este tipo de dieta puede producir mejores resultados también en pacientes con lesión pulmonar aguda (ALI) [4].

Las recientes intervenciones farmacéuticas propuestas para la sepsis han buscado enfocarse en regular la cadena de mediadores pro y antiinflamatorios [5,6], responsables de causar las características sistémicas de la enfermedad y, en consecuencia, de conducir a la falla multiorgánica. La reacción inflamatoria es capaz de activar la síntesis de mediadores lipídicos, como la prostaglandina E2, que intervienen en la compleja regulación del proceso inflamatorio [7].

Muchos de estos mediadores inflamatorios son metabolitos de los ácidos grasos omega-6, como el ácido linoleico y el producto de su elongación/desaturación, el ácido araquidónico [8]. La sustitución de ácidos grasos Omega-6 por ácidos grasos ricos en Omega-3, como el EPA, ha demostrado ser beneficiosa en la modulación de los procesos inflamatorios tanto en modelos animales como en humanos [9-17].

También ha crecido el interés en torno a los posibles efectos metabólicos del GLA. Este aceite se alarga rápidamente a ácido dihomo-gamma-linolénico (DGLA) y se incorpora a los lípidos de los tejidos. DGLA puede, entre otros efectos, suprimir la biosíntesis de leucotrienos, siendo metabolizados rápidamente a prostaglandinas monoenoicas [18]. Además, aunque EPA permite la elongación de GLA en DGLA, tiende a evitar su desaturación en ácido araquidónico. Este mecanismo puede producir un aumento de los prostanoides de la serie 1 y una disminución de los eicosanoides de la serie 2.

La investigación con modelos animales de SDRA inducido por sepsis ha demostrado que una dieta baja en carbohidratos y rica en EPA y GLA puede modular la producción de mediadores inflamatorios, mejorando la capacidad funcional de los pulmones. Este tipo de dieta es capaz de reducir rápidamente el contenido de ácidos grasos fosfolípidos del ácido araquidónico en las membranas de las células inflamatorias [19], incluso si se administra por vía parenteral [20]. En modelos animales de sepsis, una dieta enriquecida con ácidos grasos omega-3 se ha asociado con una mortalidad reducida [21-24].

Además, un estudio reciente [25] demostró los efectos beneficiosos de una dieta enteral enriquecida con EPA, GLA y un nivel elevado de vitaminas antioxidantes, en pacientes con sepsis grave y shock séptico que requieren ventilación mecánica. En esta subpoblación de pacientes, el uso de una formulación enteral enriquecida con EPA, GLA y Antioxidantes se asocia con una mejora en el estado de oxigenación, reducción del tiempo de ventilación mecánica, menos días en la UCI, menos disfunción orgánica nueva y también con un riesgo absoluto del 19,4 %. reducción de la mortalidad (NNT=5). Dado que existe evidencia en la literatura que apunta hacia los roles antiinflamatorios no solo de EPA y GLA (26), sino también de las vitaminas antioxidantes solas (27-29), las diferencias entre ambos grupos pueden explicarse no solo por los efectos de EPA, GLA o antioxidantes, pero también por una combinación de ellos. Aunque este y los ensayos publicados anteriormente se diseñaron para investigar el efecto de esta dieta en pacientes con SDRA, ciertas diferencias resultan ser particularmente relevantes. En primer lugar, el primer estudio examina los efectos de dicha dieta en una población de pacientes con SDRA constituida únicamente por pacientes con sepsis grave o shock séptico. Además, inscribió pacientes con una relación PaO2/FiO2 por debajo de 200, en lugar de por debajo de 250, como ocurrió en este último estudio. La mayor gravedad de los pacientes utilizados puede haber contribuido a la mayor cantidad de días que requirieron ventilación mecánica y menos días fuera de la UCI, en comparación con los resultados publicados anteriormente. Finalmente, este estudio permite solo 6 horas desde el momento en que los pacientes cumplieron con todos los requisitos de ingreso hasta el inicio efectivo de la dieta, en lugar de 24 horas, lo que lleva a una reducción significativa en el tiempo necesario para alcanzar el 75 % de BEE x 1,3. Estudios recientes han demostrado que la dependencia del tiempo es un aspecto determinante en el tratamiento de pacientes sépticos.

Por ejemplo, el estudio PROWESS [5] mostró una reducción significativa en la mortalidad de pacientes sépticos graves con una puntuación APACHE II alta y que fueron tratados con proteína C activada humana recombinante (rhAPC) en las primeras 48 horas después del cumplimiento de los criterios de ingreso al estudio. . Sin embargo, el estudio ENHANCE mostró que los pacientes sépticos que fueron tratados con rhAPC en las primeras 24 horas después de cumplir los criterios de inclusión tenían una mortalidad más baja que aquellos pacientes que fueron tratados después de 24 horas, pero dentro de las primeras 48 horas. El uso temprano también se asoció con un menor consumo de recursos hospitalarios, incluida la ventilación mecánica y el uso de vasopresores [30]. La dependencia del tiempo también se asoció con varias otras recomendaciones para el manejo de pacientes sépticos [31].

Otro hallazgo importante de este ensayo reciente es el número de pacientes que desarrollaron nuevas fallas orgánicas que no se observaron al inicio del estudio, considerablemente menor en el grupo que recibió la dieta del estudio. Esta reducción demuestra una tendencia hacia una menor evolución de disfunción multiorgánica en pacientes alimentados con EPA+GLA+Antioxidantes. Si consideramos que el desarrollo de disfunciones multiorgánicas se asocia con tasas de mortalidad crecientes, podemos plantear la hipótesis de que este puede ser un factor determinante en la reducción de la tasa de mortalidad [32]. Esto también sugirió que esta dieta puede desarrollar un papel importante para los pacientes en las primeras etapas de la sepsis, al prevenir la evolución de la enfermedad a sepsis grave o shock séptico.

Por otro lado, la hiperglucemia y la resistencia a la insulina son comunes en pacientes críticos, incluso cuando la homeostasis de la glucosa ha sido previamente normal. El aumento de la gluconeogénesis, a pesar de que se libera abundantemente, es probablemente fundamental para esta interrupción de la glucorregulación [33,34]. Se ha demostrado que el mantenimiento estricto de la normoglucemia con tratamiento intensivo con insulina reduce la mortalidad y la morbilidad hospitalaria y en cuidados intensivos de los pacientes adultos en estado crítico [35].

Los suplementos o la alimentación por sonda con formulaciones nutricionales estándar pueden comprometer significativamente el control glucémico [36-39], muy probablemente debido a la rápida y eficiente absorción de estos líquidos. Esto es especialmente relevante en aquellas personas con diabetes manifiesta o intolerancia a la glucosa relacionada con el estrés, como ocurrió en pacientes sépticos. En tales individuos, el uso de formulaciones nutricionales estándar puede complicar los intentos de lograr y mantener la normoglucemia. La respuesta a esta cuestión puede permanecer en el uso de dietas enterales ricas en lípidos y bajas en carbohidratos.

El alcance de este estudio clínico es evaluar el posible papel de una formulación enteral enriquecida con EPA, GLA y Antioxidantes en pacientes diagnosticados en etapas tempranas de sepsis a pesar de insuficiencia pulmonar, así como el impacto de esta dieta en el control glucémico y su capacidad para prevenir el desarrollo de sepsis en sepsis severa y shock séptico.