Wpływ kwasu eikozapentaenowego (EPA), kwasu gamma-linolenowego (GLA) i przeciwutleniaczy w leczeniu sepsy

Skuteczność wspomagania żywieniowego w modulowaniu łańcucha odpowiedzi zapalnej i zmniejszaniu zapotrzebowania układu oddechowego poprzez interwencję żywieniową cieszy się coraz większym zainteresowaniem ze względu na jego zdolność do ingerowania w różnorodne procesy biologiczne [1]. Preparaty odżywcze o niskiej zawartości węglowodanów i bogate w lipidy mogą zmniejszać wentylację minutową i zapotrzebowanie na wentylację, prowadząc do zmniejszenia współczynnika oddychania i produkcji CO2 [2]. Gadek i in. [3] stosowali wysokolipidową dietę dojelitową wzbogaconą kwasem eikozapentaenowym (EPA lub olej rybi), kwasem gamma-linolenowym (GLA lub olej z ogórecznika) oraz zwiększonym poziomem witamin antyoksydacyjnych u pacjentów z ARDS, wykazując istotną poprawę nie tylko w zakresie stosunek PaO2/FiO2, ale także w kilku wynikach, takich jak dni bez respiratora, dni wolne od OIT i zmniejszone dysfunkcje nowych narządów. Niedawne badanie kliniczne wykazało, że stosowanie tego typu diety może dawać lepsze wyniki także u pacjentów z ostrym uszkodzeniem płuc (ALI) [4].

Proponowane ostatnio interwencje farmaceutyczne w leczeniu sepsy skupiały się na regulacji łańcucha mediatorów pro- i przeciwzapalnych [5,6], odpowiedzialnych za wywołanie ogólnoustrojowych cech choroby, aw konsekwencji za doprowadzenie do niewydolności wielonarządowej. Reakcja zapalna jest zdolna do aktywacji syntezy mediatorów lipidowych, takich jak prostaglandyna E2, które biorą udział w złożonej regulacji procesu zapalnego [7].

Wiele z tych mediatorów stanu zapalnego to metabolity kwasów tłuszczowych omega-6, takie jak kwas linolowy i produkt jego elongacji/desaturacji, kwas arachidonowy [8]. Zastąpienie kwasów Omega-6 kwasami tłuszczowymi bogatymi w Omega-3, takimi jak EPA, okazało się korzystne w modulowaniu procesów zapalnych zarówno w modelach zwierzęcych, jak iu ludzi [9-17].

Wzrosło również zainteresowanie potencjalnymi efektami metabolicznymi GLA. Olej ten jest szybko wydłużany do kwasu dihomo-gamma-linolenowego (DGLA) i jest włączany do lipidów tkankowych. DGLA może między innymi hamować biosyntezę leukotrienów, które są szybko metabolizowane do monoenowych prostaglandyn [18]. Ponadto, chociaż EPA umożliwia wydłużenie GLA do DGLA, ma tendencję do zapobiegania jego desaturacji do kwasu arachidonowego. Mechanizm ten może powodować wzrost prostanoidów serii 1 i spadek eikozanoidów serii 2.

Badania z wykorzystaniem modeli zwierzęcych ARDS wywołanego przez sepsę wykazały, że dieta uboga w węglowodany i bogata w EPA i GLA może modulować produkcję mediatorów stanu zapalnego, poprawiając wydolność funkcjonalną płuc. Ten rodzaj diety jest w stanie szybko obniżyć zawartość fosfolipidów kwasu arachidonowego w błonach komórek zapalnych [19], nawet jeśli jest podawany pozajelitowo [20]. W zwierzęcych modelach sepsy dieta wzbogacona w kwasy tłuszczowe omega-3 wiązała się ze zmniejszoną śmiertelnością [21-24].

Ponadto w niedawnym badaniu [25] wykazano korzystny wpływ diety dojelitowej wzbogaconej w EPA, GLA oraz podwyższony poziom witamin antyoksydacyjnych u pacjentów z ciężką sepsą i wstrząsem septycznym wymagających wentylacji mechanicznej. W tej subpopulacji pacjentów stosowanie preparatu dojelitowego wzbogaconego w EPA, GLA i przeciwutleniacze wiąże się z poprawą stanu utlenowania, skróceniem czasu wentylacji mechanicznej, mniejszą liczbą dni przebywania na OIT, mniejszą dysfunkcją nowych narządów, a także z 19,4% bezwzględnym ryzykiem zmniejszenie śmiertelności (NNT=5). Ponieważ w literaturze istnieją dowody wskazujące na przeciwzapalne role nie tylko EPA i GLA (26), ale także samych witamin antyoksydacyjnych (27-29), różnice między obiema grupami można tłumaczyć nie tylko wpływem EPA, GLA lub przeciwutleniacze, ale także poprzez ich kombinację. Chociaż to i wcześniej opublikowane badania miały na celu zbadanie wpływu tej diety na pacjentów z ARDS, pewne różnice okazują się szczególnie istotne. Po pierwsze, pierwsze badanie dotyczyło wpływu takiej diety na populację pacjentów z ARDS składającą się wyłącznie z pacjentów z ciężką sepsą lub wstrząsem septycznym. Co więcej, włączono pacjentów ze stosunkiem PaO2/FiO2 poniżej 200, a nie poniżej 250, jak miało to miejsce w tym ostatnim badaniu. Podwyższona grawitacja wykorzystanych pacjentów mogła przyczynić się do większej liczby dni wymagających wentylacji mechanicznej i mniejszej liczby dni poza OIOM w porównaniu z wcześniej opublikowanymi wynikami. Wreszcie, badanie to dopuszcza jedynie 6 godzin od momentu, w którym pacjenci spełnili wszystkie wymagania wstępne do skutecznego rozpoczęcia diety, zamiast 24 godzin, co prowadzi do znacznego skrócenia czasu potrzebnego do osiągnięcia 75% BEE x 1,3. Ostatnie badania wykazały, że zależność od czasu jest determinującym aspektem w leczeniu pacjentów z sepsą.

Na przykład badanie PROWESS [5] wykazało istotne zmniejszenie śmiertelności pacjentów z ciężką sepsą z wysokim wynikiem w skali APACHE II, leczonych rekombinowanym ludzkim aktywowanym białkiem C (rhAPC) w ciągu pierwszych 48 godzin po spełnieniu kryteriów włączenia do badania . Niemniej jednak badanie ENHANCE wykazało, że pacjenci z sepsą leczeni rhAPC w ciągu pierwszych 24 godzin po spełnieniu kryteriów włączenia mieli niższą śmiertelność niż chorzy leczeni po 24 godzinach, ale w ciągu pierwszych 48 godzin. Wczesne zastosowanie wiązało się również z mniejszym zużyciem zasobów szpitalnych, w tym wentylacji mechanicznej i stosowania wazopresorów [30]. Zależność czasowa była również związana z kilkoma innymi zaleceniami dotyczącymi postępowania z pacjentami septycznymi [31].

Innym ważnym odkryciem z tego niedawnego badania jest liczba pacjentów, u których rozwinęła się niewydolność nowych narządów, których nie obserwowano na początku badania, znacznie niższa w grupie, która otrzymywała badaną dietę. To zmniejszenie wskazuje na tendencję do słabszej ewolucji dysfunkcji wielu narządów u pacjentów karmionych EPA+GLA+przeciwutleniaczami. Jeśli weźmiemy pod uwagę, że rozwój dysfunkcji wielonarządowych wiąże się ze wzrostem śmiertelności, możemy postawić hipotezę, że może to być czynnikiem decydującym o zmniejszeniu śmiertelności [32]. Sugeruje to również, że dieta ta może odgrywać ważną rolę u pacjentów we wczesnych stadiach sepsy, zapobiegając ewolucji choroby do ciężkiej sepsy lub wstrząsu septycznego.

Z drugiej strony hiperglikemia i insulinooporność są częste u pacjentów w stanie krytycznym, nawet jeśli homeostaza glukozy była wcześniej prawidłowa. Zwiększona glukoneogeneza, pomimo obfitego uwalniania, jest prawdopodobnie kluczowa dla tego zakłócenia regulacji glukozy [33,34]. Wykazano, że ścisłe utrzymywanie normoglikemii za pomocą intensywnej insulinoterapii zmniejsza śmiertelność i zachorowalność na oddziałach intensywnej terapii oraz hospitalizacji dorosłych pacjentów w stanie krytycznym [35].

Suplementy lub karmienie przez zgłębnik przy użyciu standardowych preparatów odżywczych mogą znacznie upośledzać kontrolę glikemii [36-39], najprawdopodobniej ze względu na szybkie i skuteczne wchłanianie tych płynów. Jest to szczególnie istotne u osób z jawną cukrzycą lub nietolerancją glukozy związaną ze stresem, na przykład u pacjentów z posocznicą. U takich osób stosowanie standardowych preparatów żywieniowych może skomplikować próby osiągnięcia i utrzymania normoglikemii. Odpowiedzią na to pytanie może być stosowanie diet dojelitowych bogatych w lipidy i ubogich w węglowodany.

Celem niniejszego badania klinicznego jest ocena możliwej roli preparatu dojelitowego wzbogaconego w EPA, GLA i przeciwutleniacze u pacjentów z rozpoznaną we wczesnym stadium sepsy pomimo niewydolności oddechowej oraz wpływu tej diety na kontrolę glikemii i jej zdolność zapobieganie rozwojowi sepsy w ciężką sepsę i wstrząs septyczny.