二十碳五烯酸 (EPA)、γ-亚麻酸 (GLA) 和抗氧化剂在脓毒症治疗中的作用

营养支持在调节炎症反应链和通过使用营养干预减少呼吸系统需求方面的有效性受到越来越多的关注，因为它能够干扰各种生物过程 [1]。 碳水化合物含量低而脂质含量高的营养配方可能会减少每分钟通气量和通气需求，从而导致呼吸系数和 CO2 产量降低 [2]。 加德克等。 [3] 使用富含二十碳五烯酸（EPA 或鱼油）、γ-亚麻酸（GLA 或琉璃苣油）和提高 ARDS 患者抗氧化维生素水平的高脂肠内饮食，显示出显着改善，不仅在PaO2/FiO2 比率，还有一些结果，例如无呼吸机天数、无 ICU 天数和减少新器官功能障碍。 最近的一项临床试验表明，使用这种类型的饮食也可能在急性肺损伤 (ALI) 患者中产生更好的结果 [4]。

最近提出的针对败血症的药物干预措施试图集中于调节促炎和抗炎介质链 [5,6]，这些介质导致疾病的全身特征，并因此导致多器官衰竭。 炎症反应能够激活脂质介质的合成，例如前列腺素 E2，这些介质参与炎症过程的复杂调节 [7]。

许多这些炎症介质是 omega-6 脂肪酸的代谢物，例如亚油酸及其延伸/去饱和产物花生四烯酸 [8]。 用富含 Omega-3 的脂肪酸（例如 EPA）代替 Omega-6 脂肪酸，已证明在动物模型和人类中都有益于调节炎症过程 [9-17]。

人们也对 GLA 的潜在代谢作用产生了兴趣。 这种油会迅速延长为二高-γ-亚麻酸 (DGLA) 并掺入组织脂质中。 除其他作用外，DGLA 可能会抑制白三烯的生物合成，白三烯被迅速代谢为单烯前列腺素 [18]。 此外，虽然 EPA 允许 GLA 延伸成 DGLA，但它往往会阻止其去饱和成花生四烯酸。 这种机制可以产生 1 系列前列腺素的增加和 2 系列类花生酸的减少。

使用脓毒症引起的 ARDS 动物模型的研究表明，低碳水化合物和富含 EPA 和 GLA 的饮食可以调节炎症介质的产生，从而改善肺的功能。 这种类型的饮食能够迅速降低炎症细胞膜中花生四烯酸的磷脂脂肪酸含量 [19]，即使是肠胃外给药也是如此 [20]。 在脓毒症动物模型中，富含 omega-3 脂肪酸的饮食与死亡率降低有关 [21-24]。

此外，最近的一项研究 [25] 证明了富含 EPA、GLA 和高水平抗氧化维生素的肠内饮食对需要机械通气的严重败血症和败血性休克患者的有益作用。 在这个患者亚群中，使用富含 EPA、GLA 和抗氧化剂的肠内制剂与氧合状态改善、机械通气时间减少、ICU 天数减少、新器官功能障碍减少以及 19.4% 的绝对风险相关降低死亡率 (NNT=5)。 由于文献中有证据表明不仅 EPA 和 GLA 具有抗炎作用 (26)，抗氧化维生素也具有抗炎作用 (27-29)，所以两组之间的差异可能不仅仅由以下物质的作用来解释： EPA、GLA 或抗氧化剂，也可由它们组合而成。 尽管这项试验和之前发表的试验旨在研究这种饮食对 ARDS 患者的影响，但某些差异被证明是特别相关的。 首先，前一项研究检查了这种饮食对仅由严重脓毒症或感染性休克患者组成的 ARDS 患者人群的影响。 此外，它招募了 PaO2/FiO2 比率低于 200 的患者，而不是后一项研究中发生的低于 250 的患者。 与之前公布的结果相比，所用患者体重增加可能导致需要机械通气的天数增加，ICU 外天数减少。 最后，这项研究只允许从患者满足所有进入要求到有效开始饮食的时间为 6 小时，而不是 24 小时，从而显着减少达到 75% BEE x 1.3 所需的时间。 最近的研究表明，时间依赖性是脓毒症患者治疗的决定性因素。

例如，PROWESS 研究 [5] 显示，具有高 APACHE II 评分且在达到研究入选标准后的前 48 小时内接受重组人活化蛋白 C (rhAPC) 治疗的严重脓毒症患者的死亡率显着降低. 尽管如此，ENHANCE 研究表明，在符合纳入标准后的前 24 小时内接受 rhAPC 治疗的脓毒症患者的死亡率低于在 24 小时后但在前 48 小时内接受治疗的患者。 早期使用还与较低的医院资源消耗有关，包括机械通气和血管加压药的使用 [30]。 时间依赖性还与脓毒症患者管理的其他几项建议相关 [31]。

最近这项试验的另一个重要发现是，在基线时未观察到出现新器官衰竭的患者人数，在接受研究饮食的组中要低得多。 这种减少表明，在接受 EPA+GLA+抗氧化剂喂养的患者中，多器官功能障碍的发展有降低的趋势。 如果我们认为多器官功能障碍的发展与死亡率增加有关，我们可以假设这可能是降低死亡率的决定性因素 [32]。 这也表明，这种饮食可能通过防止疾病发展为严重脓毒症或感染性休克，对脓毒症早期患者发挥重要作用。

另一方面，高血糖和胰岛素抵抗在重症患者中很常见，即使葡萄糖稳态以前是正常的。 尽管糖异生大量释放，但增加的糖异生可能是这种葡萄糖调节中断的核心 [33,34]。 已证明通过强化胰岛素治疗严格维持正常血糖可降低危重成年患者的重症监护和住院死亡率和发病率 [35]。

使用标准营养配方的补充剂或管饲会显着影响血糖控制 [36-39]，这很可能是由于这些液体的快速有效吸收。 这与那些患有明显糖尿病或与压力相关的葡萄糖不耐症的个体特别相关，例如发生在败血症患者中。 在这些个体中，使用标准营养配方可能会使实现和维持正常血糖的尝试变得复杂。 这个问题的答案可能仍然是使用高脂低碳水化合物的肠内饮食。

本临床研究的范围是评估富含 EPA、GLA 和抗氧化剂的肠内制剂对诊断为肺功能衰竭的败血症早期患者的可能作用，以及这种饮食对血糖控制及其能力的影响防止败血症发展为严重败血症和败血症休克。