Эффекты эйкозапентаеновой кислоты (ЭПК), гамма-линоленовой кислоты (ГЛК) и антиоксидантов при лечении сепсиса

Эффективность нутритивной поддержки в модулировании цепи воспалительной реакции и в снижении потребности дыхательной системы за счет использования нутритивного вмешательства привлекает все большее внимание в результате ее способности вмешиваться в различные биологические процессы [1]. Пищевые составы с низким содержанием углеводов и высоким содержанием липидов могут снижать минутную вентиляцию и вентиляционную потребность, что приводит к снижению дыхательного коэффициента и продукции СО2 [2]. Гадек и др. [3] использовали энтеральную диету с высоким содержанием липидов, обогащенную эйкозапентаеновой кислотой (ЭПК или рыбий жир), гамма-линоленовой кислотой (ГЛК или маслом огуречника) и повышенным уровнем витаминов-антиоксидантов у пациентов с ОРДС, продемонстрировав значительное улучшение не только в Соотношение PaO2/FiO2, но также и по нескольким исходам, таким как дни без ИВЛ, дни без ОИТ и снижение дисфункции новых органов. Недавнее клиническое исследование показало, что использование этого типа диеты может привести к лучшим результатам также у пациентов с острым повреждением легких (ALI) [4].

Недавние фармацевтические вмешательства, предложенные для лечения сепсиса, были направлены на регулирование цепочки про- и противовоспалительных медиаторов [5,6], ответственных за возникновение системных характеристик заболевания и, следовательно, за полиорганную недостаточность. Воспалительная реакция способна активировать синтез липидных медиаторов, таких как простагландин Е2, которые участвуют в комплексной регуляции воспалительного процесса [7].

Многие из этих медиаторов воспаления являются метаболитами омега-6 жирных кислот, таких как линолевая кислота и продукт ее удлинения/десатурации, арахидоновая кислота [8]. Замена жирных кислот омега-6 жирными кислотами, богатыми омега-3, такими как EPA, оказалась полезной для модуляции воспалительных процессов как на животных моделях, так и у людей [9-17].

Также возрос интерес к потенциальным метаболическим эффектам ГЛК. Это масло быстро удлиняется до дигомо-гамма-линоленовой кислоты (ДГЛК) и включается в липиды тканей. DGLA может, среди прочего, подавлять биосинтез лейкотриенов, быстро метаболизируясь до моноеновых простагландинов [18]. Кроме того, хотя ЭПК позволяет удлинять ГЛК в ДГЛК, она имеет тенденцию предотвращать ее десатурацию в арахидоновую кислоту. Этот механизм может привести к увеличению простаноидов 1-й серии и снижению эйкозаноидов 2-й серии.

Исследования с использованием животных моделей ОРДС, вызванного сепсисом, показали, что диета с низким содержанием углеводов и высоким содержанием ЭПК и ГЛК может модулировать выработку медиаторов воспаления, улучшая функциональную способность легких. Этот тип диеты способен быстро снижать содержание фосфолипидов и жирных кислот арахидоновой кислоты в воспалительных клеточных мембранах [19], даже при парентеральном введении [20]. В моделях сепсиса на животных диета, обогащенная омега-3 жирными кислотами, была связана со снижением смертности [21-24].

Более того, недавнее исследование [25] продемонстрировало положительный эффект энтеральной диеты, обогащенной ЭПК, ГЛК и повышенным уровнем витаминов-антиоксидантов, у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком, нуждающихся в ИВЛ. В этой подгруппе пациентов использование энтерального препарата, обогащенного ЭПК, ГЛК и антиоксидантами, связано с улучшением состояния оксигенации, сокращением времени искусственной вентиляции легких, меньшим количеством дней в отделении интенсивной терапии, меньшей дисфункцией новых органов, а также с абсолютным риском 19,4%. снижение смертности (NNT=5). Поскольку в литературе имеются данные, указывающие на противовоспалительную роль не только ЭПК и ГЛК (26), но и витаминов-антиоксидантов в отдельности (27-29), различия между обеими группами можно объяснить не только эффектами ЭПК, ГЛК или антиоксиданты, а также их комбинации. Хотя это и ранее опубликованные исследования были разработаны для изучения влияния этой диеты на пациентов с ОРДС, некоторые различия оказались особенно важными. Во-первых, первое исследование изучает влияние такой диеты на популяцию пациентов с ОРДС, состоящую исключительно из пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком. Более того, в него были включены пациенты с соотношением PaO2/FiO2 ниже 200, а не ниже 250, как в последнем исследовании. По сравнению с ранее опубликованными результатами, повышенная плотность пациентов могла способствовать большему количеству дней, требующих искусственной вентиляции легких, и меньшему количеству дней вне отделения интенсивной терапии. Наконец, в этом исследовании допускается только 6 часов с момента, когда пациенты выполнили все вступительные требования, до эффективного начала диеты, а не 24 часа, что привело к значительному сокращению времени, необходимого для достижения 75% BEE x 1,3. Недавние исследования показали, что зависимость от времени является определяющим аспектом в лечении септических пациентов.

Например, исследование PROWESS [5] показало значительное снижение смертности пациентов с тяжелым сепсисом с высокой оценкой по шкале APACHE II, получавших лечение рекомбинантным активированным человеческим протеином С (rhAPC) в первые 48 часов после выполнения критериев включения в исследование. . Тем не менее, исследование ENHANCE показало, что у пациентов с сепсисом, получавших rhAPC в первые 24 часа после выполнения критериев включения, смертность была ниже, чем у пациентов, получавших лечение через 24 часа, но в течение первых 48 часов. Раннее использование также было связано с меньшим потреблением больничных ресурсов, включая искусственную вентиляцию легких и использование вазопрессоров [30]. Зависимость от времени также была связана с несколькими другими рекомендациями по ведению пациентов с сепсисом [31].

Другим важным результатом этого недавнего исследования является число пациентов, у которых развилась новая органная недостаточность, не наблюдавшаяся на исходном уровне, значительно ниже в группе, получавшей исследуемую диету. Это снижение демонстрирует тенденцию к более медленному развитию полиорганной дисфункции у пациентов, получавших ЭПК+ГЛК+антиоксиданты. Если учесть, что развитие полиорганных дисфункций связано с повышением смертности, то можно предположить, что это может быть определяющим фактором снижения смертности [32]. Это также предполагает, что эта диета может играть важную роль для пациентов на ранних стадиях сепсиса, предотвращая развитие болезни в тяжелый сепсис или септический шок.

С другой стороны, гипергликемия и резистентность к инсулину часто встречаются у пациентов в критическом состоянии, даже если ранее гомеостаз глюкозы был нормальным. Усиление глюконеогенеза, несмотря на его обильное высвобождение, вероятно, играет центральную роль в этом нарушении глюкорегуляции [33,34]. Было показано, что строгое поддержание нормогликемии с помощью интенсивной инсулинотерапии снижает интенсивную терапию и госпитальную смертность и заболеваемость взрослых пациентов в критическом состоянии [35].

Добавки или кормление через зонд с использованием стандартных питательных составов могут значительно ухудшить гликемический контроль [36-39], весьма вероятно, из-за быстрого и эффективного всасывания этих жидкостей. Это особенно актуально для лиц с явным диабетом или непереносимостью глюкозы, связанной со стрессом, например, у пациентов с сепсисом. У таких людей использование стандартных пищевых рецептур может осложнить попытки достижения и поддержания нормогликемии. Ответом на этот вопрос может оставаться использование энтеральной диеты с высоким содержанием липидов и низким содержанием углеводов.

Целью этого клинического исследования является оценка возможной роли энтерального препарата, обогащенного ЭПК, ГЛК и антиоксидантами, у пациентов с диагностированным сепсисом на ранних стадиях, несмотря на легочную недостаточность, а также влияние этой диеты на гликемический контроль и ее эффективность. для предотвращения развития сепсиса в тяжелый сепсис и септический шок.