Tests génétiques ou évaluation clinique pour déterminer le besoin de chimiothérapie chez les femmes atteintes d'un cancer du sein qui n'implique pas plus de 3 ganglions lymphatiques (MINDACT)

OBJECTIFS:

Primaire

• Comparer une approche de profilage moléculaire (signature de 70 gènes) à une évaluation clinique habituelle en attribuant des catégories de risque adéquates (et la nécessité de recevoir ou non une chimiothérapie adjuvante) aux patientes atteintes d'un cancer du sein avec 0 à 3 ganglions lymphatiques positifs.
• Comparer l'efficacité et les toxicités à long terme du docétaxel et de la capécitabine par rapport aux schémas de chimiothérapie standard à base d'anthracycline chez ces patients.
• Déterminer la meilleure stratégie de traitement endocrinien (c.-à-d. létrozole pendant 7 ans contre tamoxifène séquentiel pendant 2 ans suivi de létrozole pendant 5 ans) chez ces patientes.

Secondaire

• Comparer l'efficacité relative (risque relatif) et absolue (pourcentage à 5 ans) de ces régimes, en termes de survie sans maladie (DFS), de survie sans métastases à distance (DMFS) et de survie globale (OS) chez ces patients .
• Déterminer les estimations globales d'efficacité (DFS, DMFS, OS) pour chaque stratégie de traitement en fonction du pronostic clinico-pathologique et du pronostic moléculaire chez ces patients.
• Estimer le pourcentage de patients recevant une chimiothérapie pour chaque méthode pronostique.
• Identifier les profils d'expression génique prédictifs de la réponse clinique/résistance à la chimiothérapie à base d'anthracycline et de docétaxel-capécitabine chez ces patients.
• Comparez les nouvelles signatures d'expression génique prédisant la réponse clinique chez les patients traités par tamoxifène-létrozole séquentiel par rapport au létrozole seul.
• Comparez les distributions de la SG chez les patients traités avec ces régimes.
• Comparez les toxicités précoces et tardives de ces régimes chez ces patients.
• Évaluer le succès ou l'échec du traitement endocrinien adjuvant dans le sous-groupe de patientes ménopausées atteintes d'une maladie endocrinienne.
• Comparez le profil d'innocuité de ces deux régimes d'hormonothérapie chez ces patients.

APERÇU : Il s'agit d'une étude partiellement randomisée, ouverte, prospective et multicentrique.

Les patients atteints à la fois d'une maladie à haut risque clinique (CHR) et d'une maladie à haut risque génomique (GHR) sont assignés à recevoir une chimiothérapie. Les patients atteints à la fois d'une maladie clinique à faible risque (CLR) et d'une maladie génomique à faible risque (GLR) ne reçoivent pas de chimiothérapie. Les patients présentant un risque discordant entre les 2 outils d'aide à la décision (critères clinico-pathologiques standards vs critères de signature génique 70) sont randomisés pour recevoir ou non une chimiothérapie. Les patientes atteintes de tumeurs HER-2 positives dont les deux méthodes sont discordantes et qui ont été randomisées pour ne recevoir aucune chimiothérapie peuvent recevoir du trastuzumab adjuvant seul ou avec une hormonothérapie adjuvante (si récepteurs hormonaux positifs), si décidé par le médecin traitant. Les patientes atteintes de tumeurs HER-2 positives classées à faible risque par les deux méthodes peuvent recevoir du trastuzumab adjuvant seul ou avec une hormonothérapie adjuvante (si récepteur hormonal positif), si décidé par le médecin traitant et s'il n'existe aucun problème de remboursement du trastuzumab dans l'étude de l'investigateur. pays.

• Chimiothérapie : Les patientes sont stratifiées selon le centre participant, le groupe de risque (GHR/CLR vs GLR/CHR), le statut des récepteurs hormonaux (récepteur des œstrogènes [ER] positif et/ou récepteur de la progestérone [PR] positif vs ER et PR négatif), l'âge ( < 50 ans vs au moins 50 ans), statut HER2/neu (positif vs négatif vs inconnu), méthode d'évaluation axillaire (sentinelle seule vs dissection) et type de chirurgie (mastectomie vs quadrantectomie/tumorectomie). Dans le cas où PR est inconnu, le patient sera stratifié dans le groupe négatif pour les récepteurs hormonaux (HR) si ER est négatif, et dans le groupe HR positif si ER est positif.

Trois randomisations ont eu lieu :

• Une randomisation sur les groupes discordants (où le risque clinique ne correspondait pas au risque génomique) dans la décision de traitement (R-T).
• Une randomisation pour les patients candidats à la chimiothérapie (R-C) : randomisation entre chimiothérapie à base d'anthracyclines et chimiothérapie taxane/capécitabine.
• Une randomisation pour les patientes candidates à l'hormonothérapie (R-E) : randomisation entre 2 ans de tamoxifène suivi de 5 ans de létrozole et 7 ans de létrozole.

Pour la randomisation de la décision de traitement, les patients pour lesquels les deux méthodes sont discordantes seront randomisés (R-T) entre chimiothérapie-prise de décision selon des critères cliniques (avec Adjuvant ! en ligne) ou chimiothérapie-prise de décision selon le pronostic génomique à l'aide de la signature à 70 gènes.

Pour la randomisation de la chimiothérapie, les patients sont randomisés dans 1 des 2 bras de traitement.

• Bras I (à base d'anthracycline) : les patients peuvent recevoir 1 des schémas thérapeutiques suivants* :

  • FEC 100 : Les patients reçoivent du fluorouracile IV, du chlorhydrate d'épirubicine IV et du cyclophosphamide IV le jour 1. Le traitement se répète toutes les 3 semaines pendant 6 cours.
  • CEF canadien : Les patients reçoivent du cyclophosphamide par voie orale les jours 1 à 14 (ou IV les jours 1 et 8) et du chlorhydrate d'épirubicine IV et du fluorouracile IV les jours 1 et 8. Le traitement se répète toutes les 4 semaines pendant 6 cycles.
  • CAF : les patients reçoivent du cyclophosphamide IV, du chlorhydrate de doxorubicine IV et du fluorouracile IV le jour 1. Le traitement se répète toutes les 4 semaines pendant 6 cours.
  • FAC : Les patients reçoivent du cyclophosphamide IV et du chlorhydrate de doxorubicine IV le jour 1 et du fluorouracile IV les jours 1 et 8. Le traitement se répète toutes les 3 semaines pendant 6 cycles.
  • E-CMF : Les patients reçoivent du chlorhydrate d'épirubicine IV le jour 1. Le traitement se répète toutes les 3 semaines pendant 4 cours. Les patients reçoivent ensuite du cyclophosphamide IV, du méthotrexate IV et du fluorouracile IV les jours 1 et 8. Le traitement se répète toutes les 4 semaines pendant 4 cycles.

REMARQUE : * Les patients qui refusent la randomisation peuvent être traités avec un autre schéma de chimiothérapie et être toujours inclus dans l'étude.

• Bras II (docétaxel et capécitabine) : les patients reçoivent du docétaxel IV pendant 1 heure le jour 1 et de la capécitabine orale deux fois par jour les jours 1 à 14. Le traitement se répète toutes les 3 semaines pendant 6 cours.

Pour la randomisation de l'hormonothérapie (toutes les patientes ménopausées et certaines préménopausées** qui ont des tumeurs endocrino-répondantes***) : les patientes sont stratifiées selon le centre participant, le groupe de risque (GHR/CHR vs GHR/CLR vs GLR/CHR vs GLR/ CLR), chimiothérapie adjuvante (non vs non randomisée vs bras I vs bras II), sensibilité endocrinienne (à la fois ER et PR positifs vs soit ER ou PR positifs), âge (< 50 ans vs au moins 50 ans), statut HER2/neu ( positif vs négatif vs inconnu), la méthode d'évaluation axillaire (sentinelle seulement vs dissection) et le type de chirurgie (mastectomie vs quadrantectomie/tumorectomie). Dans le cas où le PR est inconnu, le patient sera stratifié dans le groupe HR négatif si ER est négatif, et dans le groupe HR positif si ER est positif.

La thérapie commence après une intervention chirurgicale antérieure chez les patients qui n'ont pas reçu de chimiothérapie et après la chimiothérapie chez ceux qui l'ont reçue. Les patients sont randomisés dans 1 des 2 bras de traitement.

• Bras I : les patients reçoivent du citrate de tamoxifène par voie orale une fois par jour pendant 2 ans. Les patients reçoivent ensuite du létrozole par voie orale une fois par jour pendant 5 ans.
• Bras II : les patients reçoivent du létrozole par voie orale une fois par jour pendant 7 ans. REMARQUE : *La première dose d'hormonothérapie doit être administrée dans les 4 semaines suivant la date de randomisation (R-E). Si le traitement n'a pas commencé dans les 300 jours après la chirurgie définitive, le patient devient inéligible pour l'hormonothérapie randomisée.

REMARQUE : **Les femmes préménopausées (< 50 ans) doivent subir une suppression ovarienne adéquate (hormone de libération des gonadotrophines, ovariectomie bilatérale ou radiothérapie ovarienne bilatérale).

REMARQUE : *** Les patientes qui ont des tumeurs endocrino-sensibles mais qui refusent la randomisation doivent recevoir une hormonothérapie standard et peuvent rester à l'étude.

Après la fin du traitement à l'étude, les patients sont suivis annuellement pendant au moins 15 ans.

RECUL FINAL : Un total de 6 694 patients ont été comptabilisés pour cette étude.