Pruebas genéticas o evaluación clínica para determinar la necesidad de quimioterapia en mujeres con cáncer de mama que afecta no más de 3 ganglios linfáticos (MINDACT)

OBJETIVOS:

Primario

• Compare un enfoque de perfil molecular (firma de 70 genes) frente a la evaluación clínica habitual para asignar categorías de riesgo adecuadas (y la necesidad de recibir o no quimioterapia adyuvante) a pacientes con cáncer de mama con 0-3 ganglios linfáticos positivos.
• Compare la eficacia y las toxicidades a largo plazo de docetaxel y capecitabina frente a los regímenes de quimioterapia estándar basados ​​en antraciclinas en estos pacientes.
• Determinar la mejor estrategia de tratamiento endocrino (es decir, letrozol durante 7 años frente a tamoxifeno secuencial durante 2 años seguido de letrozol durante 5 años) en estos pacientes.

Secundario

• Comparar la eficacia relativa (razón de riesgo) y absoluta (porcentaje a los 5 años) de estos regímenes, en términos de supervivencia libre de enfermedad (DFS), supervivencia libre de metástasis a distancia (DMFS) y supervivencia general (OS), en estos pacientes .
• Determinar las estimaciones globales de eficacia (DFS, DMFS, OS) para cada estrategia de tratamiento según el pronóstico clínico-patológico y el pronóstico molecular en estos pacientes.
• Estimar el porcentaje de pacientes que reciben quimioterapia por cada método pronóstico.
• Identificar perfiles predictivos de expresión génica de respuesta/resistencia clínica a la quimioterapia basada en antraciclinas y docetaxel-capecitabina en estos pacientes.
• Compare las nuevas firmas de expresión génica que predicen la respuesta clínica en pacientes tratados con tamoxifeno-letrozol secuencial frente a letrozol solo.
• Compare las distribuciones de SG en pacientes tratados con estos regímenes.
• Compare las toxicidades tempranas y tardías de estos regímenes en estos pacientes.
• Evaluar el éxito o el fracaso del tratamiento endocrino adyuvante en el subgrupo de pacientes posmenopáusicas con enfermedad con respuesta endocrina.
• Compare el perfil de seguridad de estos dos regímenes de terapia endocrina en estos pacientes.

ESQUEMA: Este es un estudio multicéntrico prospectivo, abierto, parcialmente aleatorizado.

Los pacientes con enfermedad de alto riesgo clínico (CHR) y de alto riesgo genómico (GHR) se asignan para recibir quimioterapia. Los pacientes con enfermedad de bajo riesgo clínico (CLR) y genómico de bajo riesgo (GLR) no reciben quimioterapia. Los pacientes con riesgo discordante entre las 2 herramientas de toma de decisiones (criterios clínico-patológicos estándar frente a criterios de firma de 70 genes) se aleatorizan para recibir quimioterapia o no. Los pacientes con tumores HER-2 positivos que tienen ambos métodos discordantes y fueron aleatorizados para no recibir quimioterapia, pueden recibir trastuzumab adyuvante solo o con terapia endocrina adyuvante (si el receptor hormonal es positivo), si así lo decide el médico tratante. Los pacientes con tumores HER-2 positivos que se clasifican como de bajo riesgo por ambos métodos pueden recibir trastuzumab adyuvante solo o con terapia endocrina adyuvante (si el receptor hormonal es positivo), si así lo decide el médico tratante y si no existen problemas para el reembolso de trastuzumab en la lista del investigador. país.

• Quimioterapia: Los pacientes se estratifican según el centro participante, el grupo de riesgo (GHR/CLR frente a GLR/CHR), el estado del receptor hormonal (receptor de estrógeno [ER] positivo y/o receptor de progesterona [PR] positivo frente a ER y PR negativo), edad ( < 50 años frente a al menos 50 años), estado de HER2/neu (positivo frente a negativo frente a desconocido), método de evaluación axilar (solo centinela frente a disección) y tipo de cirugía (mastectomía frente a cuadrantectomía/tumorectomía). En caso de que se desconozca PR, el paciente se estratificará en el grupo de receptor hormonal (HR) negativo si ER es negativo, y al grupo de HR positivo si ER es positivo.

Se realizaron tres aleatorizaciones:

• Una aleatorización en los grupos discordantes (donde el riesgo clínico no coincidía con el riesgo genómico) en la decisión de tratamiento (R-T).
• Una aleatorización para pacientes candidatos a quimioterapia (R-C): aleatorización entre quimioterapia basada en antraciclinas y quimioterapia con taxanos/capecitabina.
• Una aleatorización para pacientes candidatas a terapia endocrina (R-E): aleatorización entre 2 años de tamoxifeno seguidos de 5 años de letrozol y 7 años de letrozol.

Para la aleatorización de la decisión de tratamiento, los pacientes para los que ambos métodos son discordantes serán aleatorizados (R-T) entre la toma de decisiones de quimioterapia de acuerdo con criterios clínicos (¡usando Adyuvante! Online) o quimioterapia: toma de decisiones según el pronóstico genómico utilizando la firma de 70 genes.

Para la aleatorización de quimioterapia, los pacientes se aleatorizan a 1 de 2 brazos de tratamiento.

• Grupo I (basado en antraciclinas): los pacientes pueden recibir 1 de los siguientes regímenes*:

  • FEC 100: los pacientes reciben fluorouracilo IV, clorhidrato de epirubicina IV y ciclofosfamida IV el día 1. El tratamiento se repite cada 3 semanas durante 6 cursos.
  • CEF canadiense: los pacientes reciben ciclofosfamida oral los días 1 a 14 (o IV los días 1 y 8) y clorhidrato de epirubicina IV y fluorouracilo IV los días 1 y 8. El tratamiento se repite cada 4 semanas durante 6 ciclos.
  • CAF: los pacientes reciben ciclofosfamida IV, clorhidrato de doxorrubicina IV y fluorouracilo IV el día 1. El tratamiento se repite cada 4 semanas durante 6 cursos.
  • FAC: los pacientes reciben ciclofosfamida IV y clorhidrato de doxorrubicina IV el día 1 y fluorouracilo IV los días 1 y 8. El tratamiento se repite cada 3 semanas durante 6 ciclos.
  • E-CMF: los pacientes reciben clorhidrato de epirubicina IV el día 1. El tratamiento se repite cada 3 semanas durante 4 cursos. Luego, los pacientes reciben ciclofosfamida IV, metotrexato IV y fluorouracilo IV los días 1 y 8. El tratamiento se repite cada 4 semanas durante 4 cursos.

NOTA: *Los pacientes que rechacen la aleatorización pueden ser tratados con otro régimen de quimioterapia y seguir incluidos en el estudio.

• Grupo II (docetaxel y capecitabina): los pacientes reciben docetaxel IV durante 1 hora el día 1 y capecitabina oral dos veces al día los días 1 a 14. El tratamiento se repite cada 3 semanas durante 6 cursos.

Para la aleatorización de la terapia endocrina (todas las pacientes posmenopáusicas y algunas premenopáusicas** que tienen tumores con respuesta endocrina***): Los pacientes se estratifican según el centro participante, el grupo de riesgo (GHR/CHR vs GHR/CLR vs GLR/CHR vs GLR/ CLR), quimioterapia adyuvante (ninguna vs no aleatorizada vs brazo I vs brazo II), sensibilidad endocrina (tanto ER como PR positivo vs ER o PR positivo), edad (< 50 años vs al menos 50 años), estado HER2/neu ( positivo frente a negativo frente a desconocido), método de evaluación axilar (solo centinela frente a disección) y tipo de cirugía (mastectomía frente a cuadrantectomía/tumorectomía). En caso de que se desconozca PR, el paciente se estratificará en el grupo HR negativo si ER es negativo, y en el grupo HR positivo si ER es positivo.

La terapia comienza después de una cirugía previa en pacientes que no recibieron quimioterapia y después de quimioterapia en aquellos que sí la recibieron. Los pacientes se asignan al azar a 1 de 2 brazos de tratamiento.

• Grupo I: los pacientes reciben citrato de tamoxifeno oral una vez al día durante 2 años. Luego, los pacientes reciben letrozol oral una vez al día durante 5 años.
• Grupo II: los pacientes reciben letrozol oral una vez al día durante 7 años. NOTA: *La primera dosis de terapia endocrina debe administrarse dentro de las 4 semanas posteriores a la fecha de aleatorización (R-E). Si el tratamiento no ha comenzado dentro de los 300 días posteriores a la cirugía definitiva, el paciente no es elegible para la terapia endocrina aleatoria.

NOTA: **Las mujeres premenopáusicas (< 50 años) deben someterse a una supresión ovárica adecuada (hormona liberadora de gonadotropina, ovariectomía bilateral o radiación ovárica bilateral).

NOTA: ***Los pacientes que tienen tumores con respuesta endocrina pero rechazan la aleatorización deben recibir terapia endocrina estándar y pueden permanecer en el estudio.

Después de completar el tratamiento del estudio, se realiza un seguimiento anual de los pacientes durante al menos 15 años.

ACUMULACIÓN FINAL: Se han acumulado un total de 6.694 pacientes para este estudio.