Préconditionnement ischémique à distance dans l'ICP primaire

L'intervention coronarienne percutanée primaire (pPCI) est le traitement de choix dans l'infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI). L'artère liée à l'infarctus (IRA) peut être ouverte chez plus de 90 % des patients. Cependant, les patients STEMI se retrouvent toujours avec un défaut de perfusion persistant d'ampleur très variable indiquant qu'un traitement d'appoint peut ajouter une protection supplémentaire contre les lésions tissulaires. Le préconditionnement ischémique (IPC) est une intervention par laquelle le myocarde menacé par l'ischémie est exposé à des épisodes ischémiques sublétaux courts et répétés avant une ischémie soutenue (IPC local). Une réponse systémique avec protection d'organes plus éloignés (Remote IPC (rIPC)) peut également être induite. Nous avons récemment découvert que l'effet réducteur d'infarctus peut être obtenu par l'obstruction d'une extrémité même si le stimulus à distance est initié après une occlusion soutenue d'une artère coronaire, ce que l'on appelle le préconditionnement à distance (rPerC). La perspective clinique est maintenant d'examiner si rPerC peut réduire la taille de l'infarctus chez les patients présentant une ischémie imprévisible dans l'infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI). Nous réalisons une étude randomisée où les patients en route pour pPCI sont affectés soit à rPerC, soit à un traitement standard pour évaluer si les lésions tissulaires peuvent être réduites. La mesure de l'effet sera la taille de l'infarctus déterminée par scintigraphie (taille finale de l'infarctus et récupération).

But

Le but de la présente étude est d'examiner l'utilité de rPerC chez les patients STEMI traités par pPCI. L'effet sera évalué par 1) la limitation de la taille de l'infarctus (sauvetage et taille de l'infarctus final) déterminée par scintigraphie myocardique (SPECT), 2) les signes électrocardiographiques et angiographiques de la perfusion tissulaire, 3) la libération de marqueurs ischémiques 5) les marqueurs échocardiographiques du ventricule gauche fonction et 5) paramètres cliniques (Major Adverse Cardiac Events (MACE : décès, réinfarctus, besoin de revascularisation, accident vasculaire cérébral invalidant)) à la sortie et après 30 jours.

Description et évaluation des aspects éthiques de l'étude

Les patients de l'étude traités par pPCI sont randomisés pour un prétraitement avec rPerC ou aucun prétraitement (groupe témoin). La randomisation aura lieu dans l'ambulance ou à l'hôpital local. Dans le but de ne pas causer de retards inutiles, le prétraitement est interrompu si le patient arrive au cathéter. laboratoire. avant la fin du prétraitement. L'inconfort lié au prétraitement s'est avéré minime.

Informations concernant la population étudiée

Les patients sont recrutés parmi les patients admis ou transférés au département de cardiologie B, Skejby Sygehus pour le traitement pPCI pour STEMI.

Retour sur les méthodes utilisées

rPerC Le prétraitement dans le groupe rPerC comprend 4 x (5 min. occlusion du membre supérieur droit suivie de 5 min. reperfusion) qui est effectuée pendant le transport vers Skejby Sygehus. L'occlusion est obtenue par gonflage d'un garrot tensiomètre placé sur la cuisse droite du patient à 200 mm Hg ou 25 mm Hg au-dessus de la pression artérielle systolique du patient lorsqu'elle est supérieure à 200 mm Hg.

Angiographie L'angiographie initiale est réalisée dans au moins deux plans après administration intracoronaire de nitroglycérine 0,2 mg et filmée à 25 images/sec. La lésion doit être placée au centre de l'image avec l'extrémité du cathéter guide visible sur l'image.

L'angiographie finale est réalisée dans les mêmes plans que l'angiographie initiale et après administration intracoronaire de nitroglycérine 0,2 mg. L'angiographie est filmée à 25 images/sec. et le tournage se poursuit jusqu'à une nette projection du sinus coronarius. L'angiographie est filmée avec et sans grossissement dans le but de projeter la périphérie des vaisseaux.

L'angiographie finale est réalisée deux minutes après la dernière dilatation - à condition que le patient soit stable sur le plan hémodynamique.

Intervention percutanée et traitement antithrombotique Les patients subiront une ICP conformément aux procédures et directives existantes à l'hôpital de Skejby.

Électrocardiogramme (ECG) et surveillance La surveillance continue du segment ST à 12 dérivations est initiée sur place à l'aide d'un moniteur-défibrillateur commercial (LIFEPAK 12, Medtronic Emergency Response Systems, États-Unis) et poursuivie pendant le transport vers l'hôpital local (si elle n'est pas contournée) et lors du transfert à l'hôpital d'intervention. À l'arrivée à l'hôpital interventionnel, les électrodes ECG traditionnelles sont remplacées par des électrodes à fil conducteur en fibre de carbone radiotransparentes (électrodes Ambu Blue Sensor QR, Ambu A/S, Danemark) permettant de poursuivre la surveillance ST pendant et 90 minutes après l'ICP. Les signaux ECG analogiques échantillonnés par le système sont numérisés à une fréquence d'échantillonnage de 500 Hz pour être traités par l'algorithme d'interprétation ECG GE/Marquette Medical Systems 12SL. À 30 secondes d'intervalle, le programme de surveillance ST génère un complexe QRST médian pour les 12 dérivations sur la base d'une époque de 10 secondes de données ECG. A partir de chacun de ces complexes QRST médians, le programme estime la déviation ST au point STM, à mi-chemin entre le point J du complexe QRS et le début de l'onde T. Si un changement de 0,1 mV dans l'écart ST dure 2,5 minutes, le logiciel acquiert et stocke automatiquement une forme d'onde ECG à 12 dérivations de 10 secondes. Toutes les formes d'onde ECG à 12 dérivations et les données de surveillance ST en continu sont transférées vers un ordinateur personnel et stockées par une clé aléatoire pour une analyse ultérieure en aveugle au Core Lab. à Skejby Sygehus.

Marqueurs biochimiques de l'ischémie Les concentrations circulantes de troponine T (TnT) sont mesurées à l'arrivée, 8-12 heures, 20-24 heures et enfin 90-102 heures après le début des symptômes.

Méthodes scintigraphiques Deux examens scintigraphiques sont effectués pour déterminer respectivement la zone à risque (AAR), la taille de l'infarctus final (FIS), le mouvement régional de la paroi et l'épaississement régional de la paroi.

Zone à risque (AAR) : (cette partie du ventricule gauche qui est sans perfusion avant l'ICP) déterminée par l'injection de traceur pendant l'occlusion coronarienne en cours, ce qui signifie l'injection de traceur avant l'ICP mais l'imagerie après l'ICP.

Taille finale de l'infarctus (FIS) : (cette partie du ventricule gauche qui est sans perfusion 1 mois après l'ICP) déterminée par scintigraphie myocardique au repos 1 mois après l'ICP.

Les paramètres suivants sont calculés :

Salvage : AAR moins FIS (% du ventricule gauche) Salvage index (%) : Salvage / AAR. Fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) (%) : (EDV - ESV)/EDV. Chaque scintigraphie myocardique est réalisée après administration de 700 ± 10% MBq 99mTc-Sestamibi en bolus intraveineux. L'acquisition est réalisée en mode SPECT synchronisé dans les 8 heures suivant l'injection du traceur. La perfusion myocardique est analysée et quantifiée à l'aide des logiciels d'interprétation QPS et QGS. À chaque examen, le défaut de perfusion partiellement myocardique en pourcentage du myocarde ventriculaire gauche, le volume ventriculaire gauche en fin de diastole et en fin de systole (EDV et ESV) et en partie le mouvement de la paroi régionale et l'épaississement de la paroi sont déterminés.

Conception et enregistrement des données Les patients sont randomisés pour recevoir un traitement pPCI avec ou sans rIPC préalable. Toutes les analyses de données de l'étude seront analysées en aveugle en ce qui concerne la randomisation du patient.

Pour chaque participant inclus dans l'étude, un formulaire d'enregistrement de cas (CRF) est rempli.

Définition et caractéristique des paramètres d'effet et autres données enregistrées Un enregistrement consécutif des patients est réalisé par une caractéristique de la population étudiée et un enregistrement des causes d'exclusion. Des variables cliniques, angiographiques et liées à la procédure telles que dans la base de données cardiaques du Danemark occidental seront utilisées.

Évaluation des données Pour chacun des paramètres d'effets cliniques primaires et secondaires, un examen comparatif des groupes de patients traités par rPerC et non traités par rPerC est effectué.

Statistiques Dimensionnement de l'étude : Des investigations antérieures ont montré que la zone à risque en rapport avec le STEMI est d'environ 30 % du ventricule gauche. Les expériences des enquêtes au département de cardiologie B et au département de médecine nucléaire, Skejby Sygehus, ont montré que la taille finale de l'infarctus chez les patients STEMI traités avec pPCI est d'environ 15 %.

On estime qu'une réduction de 20 % de la taille de l'infarctus (par exemple de 15 % à 12 %) sera cliniquement pertinente. Avec une propagation de la taille de l'infarctus de 15 %, ce qui est conforme à nos résultats précédents, la détection d'une telle réduction avec un risque d'erreurs de type 2 de 80 % (2α = 0,80) nécessitera 109 patients dans chaque groupe. Nous prévoyons l'inclusion d'un total de 250 patients pour obtenir des données complètes.

L'étude sera analysée selon les principes de l'intention de traiter. Une spécification finale sera effectuée avec des statistiques paramétriques ou non paramétriques non appariées.