Zdalne warunkowanie niedokrwienne w pierwotnej PCI

Pierwotna przezskórna interwencja wieńcowa (pPCI) jest preferowanym sposobem leczenia zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI). Tętnicę zawałową (IRA) można otworzyć u ponad 90% pacjentów. Jednak u pacjentów ze STEMI nadal występują uporczywe zaburzenia perfuzji o bardzo zróżnicowanej wielkości, co wskazuje, że leczenie wspomagające może zapewnić dodatkową ochronę przed uszkodzeniem tkanek. Kondycjonowanie niedokrwienne (IPC) to interwencja, w ramach której mięsień sercowy zagrożony niedokrwieniem jest narażony na krótkie i powtarzające się subletalne epizody niedokrwienia poprzedzające trwałe niedokrwienie (miejscowe IPC). Można również wywołać odpowiedź ogólnoustrojową z ochroną bardziej odległych narządów (zdalne IPC (rIPC)). Niedawno odkryliśmy, że efekt zmniejszający zawał można uzyskać przez niedrożność kończyny, nawet jeśli zdalny bodziec jest inicjowany po długotrwałym zamknięciu tętnicy wieńcowej, tak zwane zdalne warunkowanie wstępne (rPerC). Perspektywa kliniczna polega teraz na zbadaniu, czy rPerC może zmniejszyć rozmiar zawału u pacjentów z nieprzewidywalnym niedokrwieniem w zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI). Przeprowadzamy randomizowane badanie, w którym pacjenci w drodze do pPCI są przydzielani do rPerC lub standardowego leczenia, aby ocenić, czy można zmniejszyć uszkodzenie tkanki. Miarą efektu będzie wielkość zawału określona za pomocą scyntygrafii (ostateczna wielkość zawału i uratowanie).

Zamiar

Celem niniejszego badania jest zbadanie przydatności rPerC u pacjentów ze STEMI leczonych pPCI. Efekt zostanie oceniony na podstawie 1) ograniczenia rozmiaru zawału (rozmiar ratujący i końcowy zawału) określonego za pomocą scyntygrafii mięśnia sercowego (SPECT), 2) elektrokardiograficznych i angiograficznych cech perfuzji tkanek, 3) uwolnienia markerów niedokrwienia 5) echokardiograficznych markerów lewej komory funkcji i 5) kliniczne punkty końcowe (poważne niepożądane zdarzenia sercowe (MACE: zgon, ponowny zawał, konieczność rewaskularyzacji, udar powodujący inwalidztwo)) przy wypisie i po 30 dniach.

Opis i ocena etycznych aspektów badania

Badani pacjenci leczeni pPCI są losowo przydzielani do grupy otrzymującej wstępne leczenie rPerC lub bez wstępnego leczenia (grupa kontrolna). Randomizacja odbędzie się w karetce lub w miejscowym szpitalu. Aby nie powodować niepotrzebnych opóźnień, leczenie wstępne zostaje przerwane w momencie zgłoszenia się pacjenta do cewnikowania. laboratorium. przed zakończeniem obróbki wstępnej. Dyskomfort związany z obróbką wstępną okazał się minimalny.

Informacje dotyczące badanej populacji

Pacjenci są rekrutowani spośród pacjentów przyjętych lub przeniesionych do Kliniki Kardiologii B, Skejby Sygehus w celu leczenia pPCI STEMI.

Przegląd zastosowanych metod

rPerC Obróbka wstępna w grupie rPerC obejmuje 4 x (5 min. okluzja prawej kończyny górnej, a następnie 5 min. reperfuzja), która jest wykonywana podczas transportu w kierunku Skejby Sygehus. Okluzję uzyskuje się przez napełnienie opaski uciskowej umieszczonej na prawym udzie pacjenta do wartości 200 mm Hg lub 25 mm Hg powyżej skurczowego ciśnienia krwi pacjenta, gdy jest ono wyższe niż 200 mm Hg.

Angiografia Wstępna angiografia jest wykonywana w co najmniej dwóch płaszczyznach po podaniu dowieńcowym nitrogliceryny 0,2 mg i filmowana z szybkością 25 klatek/sek. Zmiana powinna być umieszczona centralnie na zdjęciu, tak aby końcówka cewnika prowadzącego była widoczna na zdjęciu.

Końcową angiografię wykonuje się w tych samych płaszczyznach co angiografię wstępną i po podaniu dowieńcowym nitrogliceryny w dawce 0,2 mg. Angiografia jest filmowana z szybkością 25 klatek na sekundę. a filmowanie jest kontynuowane aż do wyraźnej projekcji zatoki wieńcowej. Angiogram jest filmowany z powiększeniem i bez powiększenia w celu projekcji obwodu naczyń.

Końcową angiografię wykonuje się 2 minuty po ostatnim rozwarciu – pod warunkiem, że pacjent jest stabilny hemodynamicznie.

Interwencja przezskórna i leczenie przeciwzakrzepowe Pacjenci będą mieli wykonaną PCI zgodnie z obowiązującymi procedurami i wytycznymi Szpitala Skejby.

Elektrokardiogram (EKG) i monitorowanie Ciągłe monitorowanie odcinka ST za pomocą 12 odprowadzeń jest inicjowane na miejscu zdarzenia za pomocą komercyjnego monitora-defibrylatora (LIFEPAK 12, Medtronic Emergency Response Systems, USA) i kontynuowane podczas transportu do lokalnego szpitala (jeśli nie zostało ominięte) oraz podczas transportu do szpitala interwencyjnego. Po przybyciu do szpitala interwencyjnego tradycyjne elektrody EKG są zastępowane przez przezierne dla promieni rentgenowskich elektrody przewodowe z włókna węglowego (elektrody Ambu Blue Sensor QR, Ambu A/S, Dania), co umożliwia kontynuację monitorowania odcinka ST w trakcie i 90 minut po PCI. Analogowe sygnały EKG próbkowane przez system są przetwarzane na postać cyfrową z częstotliwością próbkowania 500 Hz w celu przetwarzania przez algorytm interpretacji EKG GE/Marquette Medical Systems 12SL. W 30-sekundowych odstępach program monitorowania odcinka ST generuje medianę zespołu QRST dla wszystkich 12 odprowadzeń w oparciu o 10-sekundowy okres danych EKG. Na podstawie każdego z tych median zespołów QRST program szacuje odchylenie ST w punkcie STM, w połowie drogi między punktem J zespołu QRS a początkiem załamka T. Jeśli zmiana odchylenia ST o 0,1 mV utrzymuje się przez 2,5 minuty, oprogramowanie automatycznie pobiera i zapisuje 10-sekundową 12-odprowadzeniową krzywą EKG. Wszystkie krzywe EKG z 12 odprowadzeń i dane ciągłego monitorowania odcinka ST są przesyłane do komputera osobistego i przechowywane za pomocą losowego klucza do późniejszej ślepej analizy w Core Lab. w Skejby Sygehus.

Biochemiczne markery niedokrwienia Stężenie krążącej troponiny T (TnT) jest mierzone w momencie przybycia, 8-12 godzin, 20-24 godzin i ostatecznie 90-102 godzin po wystąpieniu objawów.

Metody scyntygraficzne Wykonuje się dwa badania scyntygraficzne w celu określenia odpowiednio obszaru zagrożonego (AAR), ostatecznej wielkości zawału (FIS), regionalnego ruchu ściany i regionalnego pogrubienia ściany.

Obszar ryzyka (AAR): (Ta część lewej komory, która jest bez perfuzji przed PCI) Określana przez wstrzyknięcie znacznika podczas trwającej okluzji wieńcowej, co oznacza wstrzyknięcie znacznika przed PCI, ale obrazowanie po pPCI.

Ostateczna wielkość zawału (FIS): (Ta część lewej komory, która jest bez perfuzji 1 miesiąc po PCI) Określona przez scyntygrafię mięśnia sercowego w spoczynku 1 miesiąc po pPCI.

Obliczane są następujące parametry:

Ocalenie: AAR minus FIS (% lewej komory) Wskaźnik ocalenia (%): Ocalenie / AAR. Frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF) (%): (EDV - ESV)/EDV. Każdą scyntygrafię mięśnia sercowego wykonuje się po podaniu 700 ± 10% MBq 99mTc-Sestamibi w postaci bolusa dożylnego. Akwizycję przeprowadza się jako bramkowany SPECT w ciągu 8 godzin po wstrzyknięciu znacznika. Perfuzję mięśnia sercowego analizuje się i określa ilościowo za pomocą oprogramowania do interpretacji QPS i QGS. Podczas każdego badania określa się częściowo ubytek perfuzji mięśnia sercowego jako procent mięśnia sercowego lewej komory, częściowo objętość końcoworozkurczową i końcowoskurczową lewej komory (EDV i ESV) oraz częściowo regionalną ruchomość ścian i pogrubienie ścian.

Projekt i rejestracja danych Pacjenci są randomizowani do leczenia pPCI z lub bez uprzedniego rIPC. Wszystkie analizy danych z badania będą analizowane zaślepione pod kątem randomizacji pacjenta.

Dla każdego uczestnika objętego badaniem wypełniany jest formularz dokumentacji przypadku (CRF).

Definicja i charakterystyka parametrów efektu oraz innych rejestrowanych danych Kolejność rejestracji pacjentów polega na charakterystyce badanej populacji oraz rejestracji przyczyn wykluczenia. Wykorzystane zostaną zmienne kliniczne, angiograficzne i związane z procedurą, takie jak w zachodnio-duńskiej bazie danych dotyczących serca.

Ocena danych Dla każdego z głównych i drugorzędowych parametrów efektu klinicznego przeprowadza się badanie porównawcze grup pacjentów leczonych rPerC i nie leczonych rPerC.

Statystyki Wymiary badania: Poprzednie badania wykazały, że obszarem zagrożonym w związku ze STEMI jest około 30% lewej komory. Doświadczenia z badań prowadzonych w Klinice Kardiologii B i Klinice Medycyny Nuklearnej Skejby Sygehus wykazały, że ostateczna wielkość zawału u chorych ze STEMI leczonych pPCI wynosi około 15%.

Szacuje się, że klinicznie istotne będzie zmniejszenie wielkości zawału o 20% (np. z 15% do 12%). Przy rozprzestrzenianiu się wielkości zawału na poziomie 15%, co jest zgodne z naszymi wcześniejszymi ustaleniami, wykrycie takiego zmniejszenia z ryzykiem błędów typu 2 wynoszącym 80% (2α = 0,80) będzie wymagać 109 pacjentów w każdej grupie. Planujemy włączenie łącznie 250 pacjentów, aby zabezpieczyć pełne dane.

Badanie zostanie przeanalizowane zgodnie z zasadami zamiaru leczenia. Ostateczna specyfikacja zostanie przeprowadzona z niesparowanymi statystykami parametrycznymi lub nieparametrycznymi.