Pré-condicionamento isquêmico remoto em ICP primária

A intervenção coronária percutânea primária (ICPp) é o tratamento de escolha no infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (STEMI). A artéria relacionada ao infarto (IRA) pode ser aberta em mais de 90% dos pacientes. No entanto, os pacientes com STEMI ainda acabam com um defeito de perfusão persistente de magnitude altamente variável, indicando que o tratamento adjuvante pode adicionar proteção adicional contra danos aos tecidos. O pré-condicionamento isquêmico (PCI) é uma intervenção pela qual o miocárdio ameaçado por isquemia é exposto a episódios isquêmicos subletais curtos e repetidos antes da isquemia sustentada (PCI local). Uma resposta sistêmica com proteção de órgãos mais remotos (IPC remoto (rIPC)) também pode ser induzida. Descobrimos recentemente que o efeito redutor do infarto pode ser obtido pela obstrução de uma extremidade, mesmo que o estímulo remoto seja iniciado após a oclusão sustentada de uma artéria coronária, o chamado pré-condicionamento remoto (rPerC). A perspectiva clínica agora é examinar se o rPerC pode reduzir o tamanho do infarto em pacientes com isquemia imprevisível no infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI). Realizamos um estudo randomizado onde os pacientes a caminho de pPCI são alocados para rPerC ou um tratamento padrão para avaliar se o dano tecidual pode ser reduzido. A medida do efeito será o tamanho do infarto determinado pela cintilografia (tamanho final do infarto e salvamento).

Propósito

O objetivo do presente estudo é examinar a utilidade de rPerC em pacientes com STEMI tratados com pPCI. O efeito será avaliado por 1) limitação do tamanho do infarto (tamanho do infarto recuperado e final) determinado por cintilografia miocárdica (SPECT), 2) sinais eletrocardiográficos e angiográficos de perfusão tecidual, 3) liberação de marcadores isquêmicos 5) marcadores ecocardiográficos de ventrículo esquerdo função e 5) desfechos clínicos (Eventos Cardíacos Adversos Maiores (MACE: morte, reinfarto, necessidade de revascularização, AVC invalidante)) na alta e após 30 dias.

Descrição e avaliação dos aspectos éticos do estudo

Os pacientes do estudo tratados com pPCI são randomizados para pré-tratamento com rPerC ou nenhum pré-tratamento (grupo controle). A randomização ocorrerá na ambulância ou no hospital local. Com o objetivo de não causar atrasos desnecessários, o pré-tratamento é interrompido se o paciente chegar ao cateterismo. laboratório. antes que o pré-tratamento seja concluído. O desconforto em conexão com o pré-tratamento demonstrou ser mínimo.

Informações sobre a população do estudo

Os pacientes são recrutados entre pacientes admitidos ou transferidos para o Departamento de Cardiologia B, Skejby Sygehus para tratamento pPCI para STEMI.

Revisão dos métodos usados

rPerC O pré-tratamento no grupo rPerC compreende 4 x (5 min. oclusão da extremidade superior direita seguida de 5 min. reperfusão) que é realizada durante o transporte para Skejby Sygehus. A oclusão é obtida pela inflação de um torniquete de pressão arterial colocado na coxa direita do paciente até 200 mm Hg ou 25 mmHg acima da pressão arterial sistólica do paciente quando superior a 200 mm Hg.

Angiografia A angiografia inicial é realizada em pelo menos dois planos após a administração de nitroglicerina 0,2 mg intracoronária e filmada a 25 quadros/seg. A lesão deve ser colocada centralmente na imagem com a ponta do cateter guia visível na imagem.

A angiografia final é realizada nos mesmos planos da angiografia inicial e após a administração de nitroglicerina 0,2 mg intracoronária. A angiografia é filmada a 25 quadros/seg. e a filmagem continua até uma clara projeção do seio coronarius. O angiograma é filmado com e sem aumento com o objetivo de projetar a periferia dos vasos.

A angiografia final é realizada dois minutos após a última dilatação - desde que o paciente esteja hemodinamicamente estável.

Intervenção percutânea e tratamento antitrombótico Os pacientes terão ICP realizada de acordo com os procedimentos e diretrizes existentes no Skejby Hospital.

Eletrocardiograma (ECG) e monitoramento O monitoramento contínuo de ST de 12 derivações é iniciado no local pelo uso de um monitor-desfibrilador comercial (LIFEPAK 12, Medtronic Emergency Response Systems, EUA) e continuado durante o transporte para o hospital local (se não for desviado) e durante a transferência para o hospital intervencionista. Na chegada ao hospital intervencionista, os eletrodos tradicionais de ECG são substituídos por eletrodos de fibra de carbono radiotransparente (eletrodos Ambu Blue Sensor QR, Ambu A/S, Dinamarca) permitindo que o monitoramento ST seja continuado durante e 90 minutos após a ICP. Os sinais analógicos de ECG amostrados pelo sistema são digitalizados a uma taxa de amostragem de 500 Hz para processamento pelo algoritmo interpretativo GE/Marquette Medical Systems 12SL ECG. Em intervalos de 30 segundos, o programa de monitoramento de ST gera um complexo QRST mediano para todas as 12 derivações com base em uma época de 10 segundos de dados de ECG. A partir de cada um desses complexos QRST medianos, o programa estima o desvio ST no ponto STM, a meio caminho entre o ponto J do complexo QRS e o início da onda T. Se uma alteração de 0,1 mV no desvio de ST durar 2,5 minutos, o software adquire e armazena automaticamente uma forma de onda de ECG de 12 derivações de 10 segundos. Todas as formas de onda de ECG de 12 derivações e dados contínuos de monitoramento de ST são transferidos para um computador pessoal e armazenados por uma chave aleatória para posterior análise cega no Core Lab. em Skejby Sygehus.

Marcadores bioquímicos de isquemia As concentrações circulantes de troponina T (TnT) são medidas na chegada, 8-12 horas, 20-24 horas e finalmente 90-102 horas após o início dos sintomas.

Métodos cintilográficos Dois exames cintilográficos são realizados para determinação da área em risco (AAR), tamanho final do infarto (FIS), movimento da parede regional e espessamento da parede regional, respectivamente.

Área em risco (AAR): (Aquela parte do ventrículo esquerdo que está sem perfusão antes da ICP) Determinada pela injeção do traçador durante a oclusão coronária em andamento, o que significa injeção do traçador antes da ICP, mas imagem após pPCI.

Tamanho final do infarto (FIS): (Aquela parte do ventrículo esquerdo que está sem perfusão 1 mês após ICP) Determinado por cintilografia miocárdica em repouso 1 mês após pPCI.

Os seguintes parâmetros são calculados:

Salvamento: AAR menos FIS (% do ventrículo esquerdo) Índice de salvamento (%): Salvamento / AAR. Fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) (%): (EDV - ESV)/EDV. Cada cintilografia miocárdica é realizada após a administração de 700 ± 10% MBq 99mTc-Sestamibi como uma injeção intravenosa em bolus. A aquisição é realizada como gated SPECT dentro de 8 horas após a injeção do traçador. A perfusão miocárdica é analisada e quantificada por meio dos softwares de interpretação QPS e QGS. Em cada exame, o defeito de perfusão miocárdica parcial como uma porcentagem do miocárdio ventricular esquerdo, o volume diastólico final e sistólico final ventricular esquerdo (EDV e ESV) e o movimento e espessamento da parede parcialmente regional são determinados.

Projeto e registro de dados Os pacientes são randomizados para tratamento pPCI com ou sem rIPC prévio. Todas as análises de dados do estudo serão analisadas cegamente em relação à randomização do paciente.

Para cada participante incluído no estudo, um formulário de registro de caso (CRF) é preenchido.

Definição e características dos parâmetros de efeito e outros dados registrados Um registro consecutivo do paciente é realizado por uma característica da população de estudo e um registro das causas de exclusão. Variáveis ​​clínicas, angiográficas e relacionadas ao procedimento, como no banco de dados do coração dinamarquês ocidental, serão usadas.

Avaliação de dados Para cada um dos parâmetros de efeito clínico primário e secundário, é realizado um exame comparativo dos grupos de pacientes tratados com rPerC e não tratados com rPerC.

Estatísticas Dimensionamento do estudo: Investigações anteriores mostraram que a área de risco relacionada ao IAMCSST é de aproximadamente 30% do ventrículo esquerdo. Experiências de investigações no Departamento de Cardiologia B e Departamento de Medicina Nuclear, Skejby Sygehus, mostraram que o tamanho final do infarto em pacientes com STEMI tratados com pPCI é de aproximadamente 15%.

Estima-se que uma redução de 20% no tamanho do infarto (por exemplo, de 15% para 12%) será clinicamente relevante. Com uma dispersão do tamanho do infarto de 15%, que está de acordo com nossos achados anteriores, a detecção dessa redução com risco de erros tipo 2 de 80% (2α=0,80) exigirá 109 pacientes em cada grupo. Planejamos a inclusão de um total de 250 pacientes para garantir dados completos.

O estudo será analisado segundo os princípios da intenção de tratar. Uma especificação final será realizada com estatísticas paramétricas ou não paramétricas não pareadas.