Preacondicionamiento Isquémico Remoto en ICP Primaria

La intervención coronaria percutánea primaria (pPCI) es el tratamiento preferido en el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). La arteria relacionada con el infarto (IRA) se puede abrir en más del 90% de los pacientes. Sin embargo, los pacientes con STEMI aún terminan con un defecto de perfusión persistente de magnitud muy variable, lo que indica que el tratamiento adyuvante puede agregar una mayor protección contra el daño tisular. El preacondicionamiento isquémico (IPC) es una intervención mediante la cual el miocardio amenazado por la isquemia se expone a episodios isquémicos subletales breves y repetidos antes de la isquemia sostenida (IPC local). También se puede inducir una respuesta sistémica con protección de órganos más remotos (IPC remota (rIPC)). Recientemente hemos descubierto que el efecto reductor del infarto puede obtenerse mediante la obstrucción de una extremidad aunque el estímulo remoto se inicie después de la oclusión sostenida de una arteria coronaria, el llamado precondicionamiento remoto (rPerC). La perspectiva clínica ahora es examinar si rPerC puede reducir el tamaño del infarto en pacientes con isquemia impredecible en infarto de miocardio con elevación de ST (STEMI). Realizamos un estudio aleatorizado en el que los pacientes en camino para pPCI se asignan a rPerC o a un tratamiento estándar para evaluar si se puede reducir el daño tisular. La medida del efecto será el tamaño del infarto determinado por gammagrafía (tamaño final del infarto y rescate).

Objetivo

El propósito del presente estudio es examinar la utilidad de rPerC en pacientes STEMI tratados con pPCI. El efecto será evaluado por 1) limitación del tamaño del infarto (tamaño del infarto de rescate y final) determinado por gammagrafía miocárdica (SPECT), 2) signos electrocardiográficos y angiográficos de perfusión tisular, 3) liberación de marcadores isquémicos 5) marcadores ecocardiográficos de ventrículo izquierdo y 5) puntos finales clínicos (Eventos cardíacos adversos mayores (MACE: muerte, reinfarto, necesidad de revascularización, accidente cerebrovascular invalidante)) al alta y después de 30 días.

Descripción y valoración de los aspectos éticos del estudio

Los pacientes del estudio tratados con pPCI se aleatorizan para recibir tratamiento previo con rPerC o ningún tratamiento previo (grupo de control). La aleatorización se llevará a cabo en la ambulancia o en el hospital local. Con el fin de no causar retrasos innecesarios, el pretratamiento se suspende si el paciente llega al cateterismo. laboratorio. antes de que se complete el pretratamiento. Se ha demostrado que las molestias relacionadas con el pretratamiento son mínimas.

Información sobre la población de estudio

Los pacientes se reclutan entre los pacientes admitidos o transferidos al Departamento de Cardiología B, Skejby Sygehus para el tratamiento con pPCI para STEMI.

Revisión de los métodos utilizados

rPerC El pretratamiento en el grupo rPerC comprende 4 x (5 min. oclusión de la extremidad superior derecha seguida de 5 min. reperfusión) que se realiza durante el transporte hacia Skejby Sygehus. La oclusión se obtiene inflando un torniquete de presión arterial colocado en el muslo derecho del paciente a 200 mm Hg o 25 mm Hg por encima de la presión arterial sistólica del paciente cuando es superior a 200 mm Hg.

Angiografía La angiografía inicial se realiza en al menos dos planos tras la administración de 0,2 mg de nitroglicerina intracoronaria y se filma a 25 fotogramas/seg. La lesión debe colocarse en el centro de la imagen con la punta del catéter guía visible en la imagen.

La angiografía final se realiza en los mismos planos que la angiografía inicial y tras la administración de nitroglicerina 0,2 mg intracoronaria. La angiografía se filma a 25 fotogramas/seg. y se prosigue la filmación hasta una clara proyección del seno coronario. El angiograma se filma con y sin aumento con el objetivo de proyectar la periferia de los vasos.

La angiografía final se realiza dos minutos después de la última dilatación, siempre que el paciente esté hemodinámicamente estable.

Intervención percutánea y tratamiento antitrombótico A los pacientes se les realizará una ICP de acuerdo con los procedimientos y directrices existentes en el Hospital Skejby.

Electrocardiograma (ECG) y monitorización La monitorización ST continua de 12 derivaciones se inicia en la escena mediante el uso de un monitor-desfibrilador comercial (LIFEPAK 12, Medtronic Emergency Response Systems, EE. UU.) y continúa durante el transporte al hospital local (si no se omite) y durante el traslado al hospital intervencionista. A su llegada al hospital intervencionista, los electrodos de ECG tradicionales se reemplazan por electrodos de alambre conductor de fibra de carbono radiotransparentes (electrodos Ambu Blue Sensor QR, Ambu A/S, Dinamarca), lo que permite continuar con la monitorización del ST durante y 90 minutos después de la PCI. Las señales de ECG analógicas muestreadas por el sistema se digitalizan a una frecuencia de muestreo de 500 Hz para ser procesadas por el algoritmo interpretativo de ECG 12SL de GE/Marquette Medical Systems. A intervalos de 30 segundos, el programa de monitorización de ST genera un complejo QRST medio para las 12 derivaciones basándose en una época de 10 segundos de datos de ECG. A partir de cada uno de estos complejos QRST medianos, el programa estima la desviación ST en el punto STM, a mitad de camino entre el punto J del complejo QRS y el inicio de la onda T. Si un cambio de 0,1 mV en la desviación de ST dura 2,5 minutos, el software adquiere y almacena automáticamente una forma de onda de ECG de 12 derivaciones de 10 segundos. Todas las formas de onda de ECG de 12 derivaciones y los datos de monitoreo continuo de ST se transfieren a una computadora personal y se almacenan mediante una clave aleatoria para su posterior análisis ciego en el Core Lab. en Skejby Sygehus.

Marcadores bioquímicos de isquemia Las concentraciones circulantes de troponina T (TnT) se miden a la llegada, 8-12 horas, 20-24 horas y finalmente 90-102 horas después del inicio de los síntomas.

Métodos gammagráficos Se realizan dos exámenes gammagráficos para determinar el área de riesgo (AAR), el tamaño final del infarto (FIS), el movimiento de la pared regional y el engrosamiento de la pared regional, respectivamente.

Área en riesgo (AAR): (la parte del ventrículo izquierdo que no tiene perfusión antes de la ICP) determinada por la inyección del trazador durante la oclusión coronaria en curso, lo que significa la inyección del trazador antes de la PCI pero la obtención de imágenes después de la PCIp.

Tamaño final del infarto (FIS): (Aquella parte del ventrículo izquierdo que está sin perfusión 1 mes después de la ICP) Determinado por gammagrafía miocárdica en reposo 1 mes después de la ICPp.

Se calculan los siguientes parámetros:

Salvamento: AAR menos FIS (% de ventrículo izquierdo) Índice de salvamento (%): Salvamento / AAR. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) (%): (EDV - ESV)/EDV. Cada gammagrafía miocárdica se realiza después de la administración de 700 ± 10% MBq 99mTc-Sestamibi como inyección en bolo intravenoso. La adquisición se realiza como SPECT sincronizada dentro de las 8 horas posteriores a la inyección del marcador. La perfusión miocárdica se analiza y cuantifica mediante el uso del software de interpretación QPS y QGS. En cada examen, se determina en parte el defecto de perfusión miocárdica como porcentaje del miocardio del ventrículo izquierdo, en parte el volumen telediastólico y telesistólico del ventrículo izquierdo (EDV y ESV) y en parte el movimiento de la pared regional y el engrosamiento de la pared.

Diseño y registro de datos Los pacientes se aleatorizan para recibir tratamiento con pPCI con o sin rIPC previa. Todos los análisis de datos del estudio se analizarán de forma ciega con respecto a la aleatorización del paciente.

Para cada participante incluido en el estudio, se completa un formulario de registro de casos (CRF).

Definición y parámetros característicos del efecto y otros datos registrados Se realiza un registro consecutivo de pacientes por una característica de la población de estudio y un registro de causas de exclusión. Se utilizarán variables clínicas, angiográficas y relacionadas con el procedimiento como en la base de datos del corazón de West-Danish.

Evaluación de datos Para cada uno de los parámetros de efectos clínicos primarios y secundarios, se realiza un examen comparativo de los grupos de pacientes tratados con rPerC y no tratados con rPerC.

Estadísticas Dimensionamiento del estudio: Investigaciones previas han demostrado que el área de riesgo en relación con STEMI es aproximadamente el 30% del ventrículo izquierdo. Experiencias de investigaciones en el Departamento de Cardiología B y el Departamento de Medicina Nuclear, Skejby Sygehus, han demostrado que el tamaño final del infarto en pacientes STEMI tratados con pPCI es de aproximadamente 15%.

Se estima que una reducción del 20 % en el tamaño del infarto (por ejemplo, del 15 % al 12 %) será clínicamente relevante. Con una extensión del tamaño del infarto del 15 %, que está de acuerdo con nuestros hallazgos anteriores, detección de tal reducción con un riesgo de errores de tipo 2 del 80 % (2α=0,80) requerirá 109 pacientes en cada grupo. Planeamos la inclusión de un total de 250 pacientes para asegurar los datos completos.

El estudio se analizará según los principios de intención de tratar. Se realizará una especificación final con estadísticas paramétricas o no paramétricas no apareadas.