Precondizionamento ischemico remoto nel PCI primario

L'intervento coronarico percutaneo primario (pPCI) è il trattamento preferito nell'infarto del miocardio con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI). L'arteria correlata all'infarto (IRA) può essere aperta in oltre il 90% dei pazienti. Tuttavia, i pazienti STEMI finiscono ancora con un difetto di perfusione persistente di entità molto variabile che indica che il trattamento aggiuntivo può aggiungere ulteriore protezione contro il danno tissutale. Il precondizionamento ischemico (IPC) è un intervento mediante il quale il miocardio minacciato dall'ischemia è esposto a episodi ischemici subletali brevi e ripetuti prima dell'ischemia sostenuta (IPC locale). Può anche essere indotta una risposta sistemica con protezione di organi più remoti (IPC remoto (rIPC)). Abbiamo recentemente scoperto che l'effetto di riduzione dell'infarto può essere ottenuto mediante l'ostruzione di un'estremità anche se lo stimolo remoto viene avviato dopo l'occlusione prolungata di un'arteria coronaria, il cosiddetto precondizionamento remoto (rPerC). La prospettiva clinica è ora di esaminare se rPerC può ridurre le dimensioni dell'infarto nei pazienti con ischemia imprevedibile nell'infarto del miocardio con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI). Eseguiamo uno studio randomizzato in cui i pazienti in viaggio per pPCI vengono assegnati a rPerC oa un trattamento standard per valutare se il danno tissutale può essere ridotto. La misura dell'effetto sarà la dimensione dell'infarto determinata dalla scintigrafia (dimensione finale dell'infarto e salvataggio).

Scopo

Lo scopo del presente studio è esaminare l'utilità di rPerC nei pazienti con STEMI trattati con pPCI. L'effetto sarà valutato mediante 1) limitazione della dimensione dell'infarto (dimensione dell'infarto di salvataggio e finale) determinata mediante scintigrafia miocardica (SPECT), 2) segni elettrocardiografici e angiografici di perfusione tissutale, 3) rilascio di marcatori ischemici 5) marcatori ecocardiografici del ventricolo sinistro funzionale e 5) endpoint clinici (Eventi cardiaci avversi maggiori (MACE: morte, reinfarto, necessità di rivascolarizzazione, ictus invalidante)) alla dimissione e dopo 30 giorni.

Descrizione e valutazione degli aspetti etici dello studio

I pazienti dello studio trattati con pPCI sono randomizzati al pretrattamento con rPerC o nessun pretrattamento (gruppo di controllo). La randomizzazione avverrà in ambulanza o presso l'ospedale locale. Al fine di non causare inutili ritardi, il pretrattamento viene interrotto se il paziente arriva alla cateterizzazione. laboratorio. prima che il pretrattamento sia completato. È stato dimostrato che il disagio connesso al pretrattamento è minimo.

Informazioni sulla popolazione in studio

I pazienti vengono reclutati tra i pazienti ricoverati o trasferiti al Dipartimento di Cardiologia B, Skejby Sygehus per il trattamento pPCI per STEMI.

Rassegna sui metodi utilizzati

rPerC Il pretrattamento nel gruppo rPerC comprende 4 x (5 min. occlusione dell'estremità superiore destra seguita da 5 min. riperfusione) che viene eseguita durante il trasporto verso Skejby Sygehus. L'occlusione si ottiene gonfiando un laccio emostatico per la pressione sanguigna posto sulla coscia destra del paziente a 200 mm Hg o 25 mmHg al di sopra della pressione arteriosa sistolica del paziente quando superiore a 200 mm Hg.

Angiografia L'angiografia iniziale viene eseguita su almeno due piani dopo la somministrazione di nitroglicerina 0,2 mg intracoronarica e filmata a 25 fotogrammi/sec. La lesione deve essere posizionata centralmente nell'immagine con la punta del catetere guida visibile nell'immagine.

L'angiografia finale viene eseguita negli stessi piani dell'angiografia iniziale e dopo la somministrazione di nitroglicerina 0,2 mg intracoronarica. L'angiografia è filmata a 25 fotogrammi/sec. e le riprese continuano fino a una chiara proiezione del seno coronario. L'angiogramma viene filmato con e senza ingrandimento allo scopo di proiettare la periferia dei vasi.

L'angiografia finale viene eseguita due minuti dopo l'ultima dilatazione, a condizione che il paziente sia emodinamicamente stabile.

Intervento percutaneo e trattamento antitrombotico I pazienti verranno sottoposti a PCI secondo le procedure e le linee guida esistenti presso lo Skejby Hospital.

Elettrocardiogramma (ECG) e monitoraggio Il monitoraggio ST continuo a 12 derivazioni viene avviato sul posto mediante l'uso di un monitor-defibrillatore commerciale (LIFEPAK 12, Medtronic Emergency Response Systems, USA) e continuato durante il trasporto all'ospedale locale (se non bypassato) e durante il trasferimento all'ospedale interventistico. All'arrivo presso l'ospedale interventistico, gli elettrodi ECG tradizionali vengono sostituiti da elettrodi a filo conduttore in fibra di carbonio radiotrasparente (elettrodi Ambu Blue Sensor QR, Ambu A/S, Danimarca) che consentono di continuare il monitoraggio ST durante e 90 minuti dopo il PCI. I segnali ECG analogici campionati dal sistema vengono digitalizzati a una frequenza di campionamento di 500 Hz per essere elaborati dall'algoritmo interpretativo ECG 12SL di GE/Marquette Medical Systems. A intervalli di 30 secondi il programma di monitoraggio ST genera un complesso QRST mediano per tutte le 12 derivazioni sulla base di un'epoca di dati ECG di 10 secondi. Da ciascuno di questi complessi QRST mediani il programma stima la deviazione ST nel punto STM, a metà strada tra il punto J del complesso QRS e l'inizio dell'onda T. Se una variazione di 0,1 mV nella deviazione ST dura 2,5 minuti, il software acquisisce e memorizza automaticamente una forma d'onda ECG a 12 derivazioni di 10 secondi. Tutte le forme d'onda dell'ECG a 12 derivazioni ei dati del monitoraggio ST continuo vengono trasferiti a un personal computer e memorizzati da una chiave casuale per la successiva analisi in cieco presso il Core Lab. a Skejby Sygehus.

Marcatori biochimici di ischemia Le concentrazioni circolanti di troponina T (TnT) vengono misurate all'arrivo, 8-12 ore, 20-24 ore e infine 90-102 ore dopo l'insorgenza dei sintomi.

Metodi scintigrafici Vengono eseguiti due esami scintigrafici rispettivamente per determinare l'area a rischio (AAR), la dimensione finale dell'infarto (FIS), il movimento della parete regionale e l'ispessimento della parete regionale.

Area a rischio (AAR): (Quella parte del ventricolo sinistro che è senza perfusione prima della PCI) Determinata dall'iniezione del tracciante durante l'occlusione coronarica in corso, il che significa iniezione del tracciante prima della PCI ma imaging dopo pPCI.

Dimensione finale dell'infarto (FIS): (Quella parte del ventricolo sinistro che è senza perfusione 1 mese dopo PCI) Determinata mediante scintigrafia miocardica a riposo 1 mese dopo pPCI.

Vengono calcolati i seguenti parametri:

Salvataggio: AAR meno FIS (% del ventricolo sinistro) Indice di salvataggio (%): Salvataggio / AAR. Frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) (%): (EDV - ESV)/EDV. Ogni scintigrafia miocardica viene eseguita dopo la somministrazione di 700 ± 10% MBq 99mTc-Sestamibi come iniezione in bolo endovenoso. L'acquisizione viene eseguita come gated SPECT entro 8 ore dall'iniezione del tracciante. La perfusione miocardica viene analizzata e quantizzata mediante l'uso del software di interpretazione QPS e QGS. Ad ogni esame viene determinato in parte il difetto di perfusione miocardica come percentuale del miocardio del ventricolo sinistro, in parte il volume telediastolico e telesistolico del ventricolo sinistro (EDV e ESV) e in parte il movimento e l'ispessimento della parete regionale.

Disegno e registrazione dei dati I pazienti vengono randomizzati al trattamento pPCI con o senza precedente rIPC. Tutte le analisi dei dati dello studio saranno analizzate in cieco per quanto riguarda la randomizzazione del paziente.

Per ogni partecipante incluso nello studio, viene compilato un case record form (CRF).

Definizione e caratteristica dei parametri di effetto e altri dati registrati Viene eseguita una registrazione consecutiva del paziente mediante una caratteristica della popolazione in studio e una registrazione delle cause di esclusione. Verranno utilizzate variabili cliniche, angiografiche e correlate alla procedura come nel West-Danish Heart Database.

Valutazione dei dati Per ciascuno dei parametri degli effetti clinici primari e secondari, viene eseguito un esame comparativo dei gruppi di pazienti trattati con rPerC e non trattati con rPerC.

Statistiche Dimensionamento dello studio: Indagini precedenti hanno dimostrato che l'area a rischio in relazione allo STEMI è circa il 30% del ventricolo sinistro. Le esperienze delle indagini presso il Dipartimento di Cardiologia B e il Dipartimento di Medicina Nucleare, Skejby Sygehus, hanno dimostrato che la dimensione finale dell'infarto nei pazienti con STEMI trattati con pPCI è di circa il 15%.

Si stima che una riduzione del 20% delle dimensioni dell'infarto (ad esempio dal 15% al ​​12%) sarà clinicamente rilevante. Con una diffusione della dimensione dell'infarto del 15%, che è in accordo con i nostri risultati precedenti, il rilevamento di tale riduzione con un rischio di errori di tipo 2 dell'80% (2α=0,80) richiederà 109 pazienti in ciascun gruppo. Abbiamo in programma l'inclusione di un totale di 250 pazienti per garantire dati completi.

Lo studio sarà analizzato dopo i principi di intenzione di trattare. Una specifica finale sarà eseguita con statistiche parametriche o non parametriche non appaiate.