Vzdálená ischemická preconditioning v primární PCI

Primární perkutánní koronární intervence (pPCI) je preferovanou léčbou infarktu myokardu s elevací ST (STEMI). Arterie související s infarktem (IRA) může být otevřena u více než 90 % pacientů. Pacienti se STEMI však stále končí s přetrvávajícím perfuzním defektem velmi variabilního rozsahu, což naznačuje, že doplňková léčba může přidat další ochranu před poškozením tkáně. Ischemický preconditioning (IPC) je intervence, při které je myokard ohrožený ischemií vystaven krátkým a opakovaným subletálním ischemickým epizodám před trvalou ischemií (lokální IPC). Může být také vyvolána systémová odpověď s ochranou vzdálenějších orgánů (remote IPC (rIPC)). Nedávno jsme zjistili, že účinek na snížení infarktu může být dosažen obstrukcí končetiny, i když je vzdálený stimul zahájen po trvalé okluzi koronární arterie, tzv. vzdálená preconditioning (rPerC). Klinickou perspektivou je nyní zjistit, zda rPerC může snížit velikost infarktu u pacientů s nepředvídatelnou ischemií při infarktu myokardu s elevace ST (STEMI). Provádíme randomizovanou studii, kde jsou pacienti na cestě k pPCI přiděleni buď rPerC nebo standardní léčbě, aby se vyhodnotilo, zda lze snížit poškození tkáně. Mírou účinku bude velikost infarktu určená scintigrafií (konečná velikost infarktu a záchrana).

Účel

Účelem této studie je prozkoumat užitečnost rPerC u pacientů se STEMI léčených pPCI. Efekt bude hodnocen 1) omezením velikosti infarktu (záchrana a konečná velikost infarktu) stanoveným scintigrafií myokardu (SPECT), 2) elektrokardiografickými a angiografickými známkami tkáňové perfuze, 3) uvolněním ischemických markerů 5) echokardiografickými markery levé komory funkce a 5) klinické koncové body (hlavní nežádoucí srdeční příhody (MACE: smrt, reinfarkt, potřeba revaskularizace, invalidizující mrtvice)) při propuštění a po 30 dnech.

Popis a zhodnocení etických aspektů studie

Pacienti ve studii léčení pPCI jsou randomizováni k předléčení rPerC nebo bez předléčení (kontrolní skupina). Randomizace proběhne v ambulanci nebo v místní nemocnici. Aby nedocházelo ke zbytečným prodlevám, je předléčení přerušeno, pokud pacient dorazí na katu. laboratoř. před dokončením předúpravy. Nepohodlí v souvislosti s předúpravou se ukázalo jako minimální.

Informace o studované populaci

Pacienti jsou rekrutováni mezi pacienty přijatými nebo převedenými na Kliniku kardiologie B, Skejby Sygehus k léčbě pPCI pro STEMI.

Přehled použitých metod

rPerC Předúprava ve skupině rPerC zahrnuje 4 x (5 min. okluze pravé horní končetiny následovaná 5 min. reperfuze), která se provádí během přepravy směrem na Skejby Sygehus. Okluze se dosáhne nafouknutím škrtidla krevního tlaku umístěného na pacientově pravém stehně na 200 mm Hg nebo 25 mm Hg nad systolický krevní tlak pacienta, když je vyšší než 200 mm Hg.

Angiografie Počáteční angiografie se provádí alespoň ve dvou rovinách po intrakoronárním podání nitroglycerinu 0,2 mg a filmuje se rychlostí 25 snímků/s. Léze by měla být umístěna centrálně na obrázku tak, aby špička zaváděcího katétru byla vidět na obrázku.

Závěrečná angiografie se provádí ve stejných rovinách jako vstupní angiografie a po intrakoronárním podání nitroglycerinu 0,2 mg. Angiografie je natáčena rychlostí 25 snímků/s. a natáčení pokračuje až do jasné projekce sinus coronarius. Angiogram se natáčí se zvětšením i bez něj s cílem promítnout periferii cév.

Finální angiografie se provádí dvě minuty po poslední dilataci – za předpokladu, že je pacient hemodynamicky stabilní.

Perkutánní intervence a antitrombotická léčba Pacientům bude provedena PCI v souladu se stávajícími postupy a směrnicemi nemocnice Skejby.

Elektrokardiogram (EKG) a monitorování Kontinuální 12svodové ST-monitorování je zahájeno na místě pomocí komerčního monitoru-defibrilátoru (LIFEPAK 12, Medtronic Emergency Response Systems, USA) a pokračuje během transportu do místní nemocnice (pokud není obejito) a při převozu do intervenční nemocnice. Po příjezdu do intervenční nemocnice jsou tradiční elektrody EKG nahrazeny radiolucentními elektrodami z uhlíkových vláken (elektrody Ambu Blue Sensor QR, Ambu A/S, Dánsko), což umožňuje pokračovat v monitorování ST během a 90 minut po PCI. Analogové signály EKG vzorkované systémem jsou digitalizovány vzorkovací frekvencí 500 Hz pro zpracování interpretačním algoritmem EKG GE/Marquette Medical Systems 12SL. Ve 30sekundovém intervalu program ST-monitorování generuje medián QRST-komplexu pro všech 12 svodů na základě 10sekundové epochy EKG dat. Z každého z těchto středních QRST-komplexů program odhadne ST-deviaci v STM bodě, na půli cesty mezi J-bodem QRS komplexu a začátkem T-vlny. Pokud změna odchylky ST o 0,1 mV trvá 2,5 minuty, software automaticky získá a uloží 10sekundovou 12svodovou křivku EKG. Všechny 12svodové křivky EKG a data nepřetržitého monitorování ST se přenášejí do osobního počítače a ukládají se náhodným klíčem pro následnou zaslepenou analýzu v Core Lab. ve společnosti Skejby Sygehus.

Biochemické markery ischemie Cirkulující koncentrace troponinu T (TnT) se měří při příjezdu, 8-12 hodin, 20-24 hodin a nakonec 90-102 hodin po nástupu symptomu.

Scintigrafické metody Provádějí se dvě scintigrafická vyšetření ke stanovení rizikové oblasti (AAR), konečné velikosti infarktu (FIS), regionálního pohybu stěny a regionálního ztluštění stěny.

Riziková oblast (AAR): (Ta část levé komory, která je bez perfuze před PCI) Určená injekcí indikátoru během probíhající koronární okluze, což znamená injekci indikátoru před PCI, ale zobrazení po pPCI.

Finální velikost infarktu (FIS): (ta část levé komory, která je bez perfuze 1 měsíc po PCI) Stanovena klidovou scintigrafií myokardu 1 měsíc po pPCI.

Počítají se následující parametry:

Záchrana: AAR mínus FIS (% levé komory) Index záchrany (%): Záchrana / AAR. Ejekční frakce levé komory (LVEF) (%): (EDV - ESV)/EDV. Každá scintigrafie myokardu se provádí po podání 700 ± 10 % MBq 99mTc-Sestamibi jako intravenózní bolusová injekce. Akvizice se provádí jako gated SPECT do 8 hodin po injekci indikátoru. Perfuze myokardu je analyzována a kvantifikována pomocí interpretačního softwaru QPS a QGS. Při každém vyšetření se stanovuje částečně perfuzní porucha myokardu jako procento myokardu levé komory, částečně enddiastolický a end-systolický objem levé komory (EDV a ESV) a částečně regionální pohyb stěny a ztluštění stěny.

Design a registrace dat Pacienti jsou randomizováni k léčbě pPCI s předchozím rIPC nebo bez něj. Všechny analýzy dat ze studie budou analyzovány zaslepeně s ohledem na randomizaci pacienta.

Pro každého účastníka zařazeného do studie je vyplněn případový záznamový formulář (CRF).

Definice a charakteristika parametrů účinku a dalších registrovaných údajů Následná registrace pacienta se provádí charakteristikou studované populace a registrací příčin vyloučení. Budou použity klinické, angiografické proměnné a proměnné související s procedurami, jako v databázi West-Danish Heart Database.

Vyhodnocení dat Pro každý z parametrů primárního a sekundárního klinického účinku se provádí srovnávací vyšetření skupin pacientů léčených rPerC a neléčených rPerC.

Statistika Dimenzování studie: Předchozí výzkumy ukázaly, že oblast ohrožená v souvislosti se STEMI je přibližně 30 % levé komory. Zkušenosti z vyšetření na Klinice kardiologie B a Klinice nukleární medicíny Skejby Sygehus ukázaly, že konečná velikost infarktu u pacientů se STEMI léčených pPCI je přibližně 15 %.

Odhaduje se, že 20% snížení velikosti infarktu (např. z 15 % na 12 %) bude klinicky relevantní. Při rozšíření velikosti infarktu 15 %, což jsou v souladu s našimi předchozími zjištěními, detekce takového snížení s rizikem chyby 2. typu 80 % (2α=0,80) bude vyžadovat 109 pacientů v každé skupině. Pro zajištění kompletních dat plánujeme zařazení celkem 250 pacientů.

Studie bude analyzována podle principů „intention-to-treat“. Konečná specifikace bude provedena s nepárovými parametrickými nebo neparametrickými statistikami.