Fjern iskæmisk prækonditionering i primær PCI

Primær perkutan koronar intervention (pPCI) er den foretrukne behandling ved ST elevation myokardieinfarkt (STEMI). Den infarktrelaterede arterie (IRA) kan åbnes hos mere end 90 % af patienterne. STEMI-patienter ender dog stadig med en vedvarende perfusionsdefekt af meget varierende størrelse, hvilket indikerer, at supplerende behandling kan tilføje yderligere beskyttelse mod vævsskade. Iskæmisk prækonditionering (IPC) er en intervention, hvor myokardium truet af iskæmi udsættes for korte og gentagne subletale iskæmiske episoder forud for vedvarende iskæmi (lokal IPC). En systemisk respons med beskyttelse af mere fjerntliggende organer (remote IPC (rIPC)) kan også induceres. Vi har for nylig fundet ud af, at den infarktreducerende effekt kan opnås ved obstruktion af en ekstremitet, selvom fjernstimulus påbegyndes efter vedvarende okklusion af en koronararterie, den såkaldte fjernprækonditionering (rPerC). Det kliniske perspektiv er nu at undersøge, om rPerC kan reducere infarktstørrelsen hos patienter med uforudsigelig iskæmi ved ST elevation myokardieinfarkt (STEMI). Vi udfører et randomiseret studie, hvor patienter på vej til pPCI tildeles enten rPerC eller en standardbehandling for at vurdere, om vævsskaden kan reduceres. Effektmål vil være infarktstørrelse bestemt ved scintigrafi (endelig infarktstørrelse og bjærgning).

Formål

Formålet med denne undersøgelse er at undersøge anvendeligheden af ​​rPerC hos STEMI-patienter behandlet med pPCI. Effekten vil blive evalueret ved 1) begrænsning af infarktstørrelse (redning og endelig infarktstørrelse) bestemt ved myokardiescintigrafi (SPECT), 2) elektrokardiografiske og angiografiske tegn på vævsperfusion, 3) frigivelse af iskæmiske markører 5) ekkokardiografiske markører af venstre ventrikel funktion og 5) kliniske endepunkter (Major Adverse Cardiac Events (MACE: død, reinfarkt, behov for revaskularisering, invaliderende slagtilfælde)) ved udskrivelse og efter 30 dage.

Beskrivelse og evaluering af undersøgelsens etiske aspekter

Studiepatienter behandlet med pPCI randomiseres til forbehandling med rPerC eller ingen forbehandling (kontrolgruppe). Randomiseringen vil foregå i ambulancen eller på det lokale hospital. Med det formål ikke at give unødvendige forsinkelser afbrydes forbehandlingen, hvis patienten ankommer til kat. lab. før forbehandlingen er afsluttet. Ubehaget i forbindelse med forbehandlingen har vist sig at være minimalt.

Oplysninger om studiepopulation

Patienterne rekrutteres blandt patienter indlagt eller overflyttet til Kardiologisk Afdeling B, Skejby Sygehus til pPCI-behandling for STEMI.

Gennemgang af de anvendte metoder

rPerC Forbehandlingen i rPerC-gruppen omfatter 4 x (5 min. okklusion af højre overekstremitet efterfulgt af 5 min. reperfusion), som udføres under transporten mod Skejby Sygehus. Okklusionen opnås ved oppustning af en blodtryksturniquet placeret på patientens højre lår til 200 mm Hg eller 25 mmHg over patientens systoliske blodtryk, når den er højere end 200 mm Hg.

Angiografi Den indledende angiografi udføres i mindst to planer efter administration af nitroglycerin 0,2 mg intrakoronar og filmes med 25 billeder/sek. Læsionen skal placeres centralt i billedet med spidsen af ​​ledekateteret visuelt på billedet.

Den endelige angiografi udføres i de samme planer som den indledende angiografi og efter administration af nitroglycerin 0,2 mg intrakoronar. Angiografien filmes med 25 billeder/sek. og optagelserne fortsættes indtil en tydelig projektion af sinus coronarius. Angiogrammet filmes med og uden forstørrelse med det formål at projicere karrenes periferi.

Den afsluttende angiografi udføres to minutter efter sidste dilatation - forudsat at patienten er hæmodynamisk stabil.

Perkutan intervention og antitrombotisk behandling Patienterne vil få udført PCI i henhold til eksisterende procedurer og retningslinjer på Skejby Sygehus.

Elektrokardiogram (EKG) og overvågning Kontinuerlig 12-aflednings ST-monitorering påbegyndes på stedet ved brug af en kommerciel monitor-defibrillator (LIFEPAK 12, Medtronic Emergency Response Systems, USA), og fortsættes under transport til det lokale hospital (hvis ikke omgået) og under overførsel til interventionshospitalet. Ved ankomsten til interventionshospitalet erstattes traditionelle EKG-elektroder med radiolucente kulfiber-ledningstrådselektroder (Ambu Blue Sensor QR-elektroder, Ambu A/S, Danmark), hvilket gør det muligt at fortsætte ST-monitoreringen under og 90 minutter efter PCI. De analoge EKG-signaler, der samples af systemet, digitaliseres ved en samplingsfrekvens på 500 Hz til behandling af GE/Marquette Medical Systems 12SL EKG-fortolkningsalgoritme. Med 30-sekunders interval genererer ST-monitoreringsprogrammet et median QRST-kompleks for alle 12 afledninger baseret på en 10-sekunders epoke med EKG-data. Fra hvert af disse median QRST-komplekser estimerer programmet ST-afvigelsen ved STM-punktet, halvvejs mellem J-punktet af QRS-komplekset og starten af ​​T-bølgen. Hvis en 0,1 mV ændring i ST-afvigelse varer i 2,5 minutter, optager og gemmer softwaren automatisk en 10-sekunders 12-aflednings EKG-kurve. Alle 12-aflednings EKG-kurveformer og kontinuerlige ST-overvågningsdata overføres til en personlig computer og gemmes af en tilfældig nøgle til efterfølgende blindet analyse på Core Lab. på Skejby Sygehus.

Biokemiske iskæmimarkører Cirkulerende koncentrationer af troponin T (TnT) måles ved ankomst, 8-12 timer, 20-24 timer og endelig 90-102 timer efter symptomdebut.

Scintigrafiske metoder Der udføres to scintigrafiske undersøgelser til bestemmelse af henholdsvis risikoområde (AAR), endelig infarktstørrelse (FIS), regional vægbevægelse og regional vægfortykkelse.

Risikoområde (AAR): (Den del af venstre ventrikel, der er uden perfusion før PCI) Bestemt ved sporstofinjektion under igangværende koronar okklusion, hvilket betyder sporstofinjektion før PCI, men billeddannelse efter pPCI.

Endelig infarktstørrelse (FIS): (Den del af venstre ventrikel, der er uden perfusion 1 måned efter PCI) Bestemt ved myokardiescintigrafi i hvile 1 måned efter pPCI.

Følgende parametre beregnes:

Bjærgning : AAR minus FIS (% af venstre ventrikel) Bjærgningsindeks (%): Bjærgning / AAR. Venstre ventrikel ejektionsfraktion (LVEF) (%): (EDV - ESV)/EDV. Hver myokardiescintigrafi udføres efter administration af 700 ± 10 % MBq 99mTc-Sestamibi som en intravenøs bolusinjektion. Optagelsen udføres som gated SPECT inden for 8 timer efter sporstofinjektion. Myokardieperfusionen analyseres og kvantificeres ved brug af tolkningssoftwaren QPS og QGS. Ved hver undersøgelse bestemmes dels myokardieperfusionsdefekt i procent af venstre ventrikel myokardium, dels venstre ventrikel endediastolisk og endesystolisk volumen (EDV og ESV) og dels regional vægbevægelse og vægfortykkelse.

Design og dataregistrering Patienterne randomiseres til pPCI-behandling med eller uden forudgående rIPC. Alle dataanalyser fra studiet vil blive analyseret blindt med hensyn til patientens randomisering.

For hver deltager, der indgår i undersøgelsen, udfyldes et case record form (CRF).

Definition og karakteristik af effektparametre og andre registrerede data En konsekutiv patientregistrering udføres af en karakteristik af undersøgelsespopulationen og en registrering af årsager til udelukkelse. Der vil blive anvendt kliniske, angiografiske og procedurerelaterede variabler som i Vestdansk Hjertedatabase.

Dataevaluering For hver af de primære og sekundære kliniske effektparametre udføres en sammenlignende undersøgelse af de rPerC- og ikke rPerC-behandlede patientgrupper.

Statistik Dimensionering af undersøgelsen: Tidligere undersøgelser har vist, at risikoområdet i forbindelse med STEMI er ca. 30 % af venstre ventrikel. Erfaringer fra undersøgelser på Kardiologisk Afdeling B og Nuklearmedicinsk Afdeling, Skejby Sygehus, har vist, at den endelige infarktstørrelse hos STEMI-patienter behandlet med pPCI er cirka 15 %.

Det vurderes, at en 20 % reduktion i infarktstørrelsen (f.eks. fra 15 % til 12 %) vil være klinisk relevant. Med en spredning af infarktstørrelsen på 15 %, som er i overensstemmelse med vores tidligere fund, påvisning af en sådan reduktion med en risiko for type 2 fejl på 80 % (2α=0,80) vil kræve 109 patienter i hver gruppe. Vi planlægger at inkludere i alt 250 patienter for at sikre fuldstændige data.

Undersøgelsen vil blive analyseret efter intention-to-treat principper. En endelig specifikation vil blive udført med uparrede parametriske eller ikke-parametriske statistikker.