Ekstern iskemisk prekondisjonering i primær PCI

Primær perkutan koronar intervensjon (pPCI) er den foretrukne behandlingen ved ST-elevasjonsmyokardinfarkt (STEMI). Den infarktrelaterte arterien (IRA) kan åpnes hos mer enn 90 % av pasientene. Imidlertid ender STEMI-pasienter fortsatt opp med en vedvarende perfusjonsdefekt av svært varierende størrelse, noe som indikerer at tilleggsbehandling kan gi ytterligere beskyttelse mot vevsskade. Iskemisk prekondisjonering (IPC) er en intervensjon der myokard truet av iskemi blir utsatt for korte og gjentatte subletale iskemiske episoder før vedvarende iskemi (lokal IPC). En systemisk respons med beskyttelse av flere fjerntliggende organer (remote IPC (rIPC)) kan også induseres. Vi har nylig funnet at den infarktreduserende effekten kan oppnås ved obstruksjon av en ekstremitet selv om fjernstimulusen initieres etter vedvarende okklusjon av en koronararterie, den såkalte remote preconditioning (rPerC). Det kliniske perspektivet er nå å undersøke om rPerC kan redusere infarktstørrelsen hos pasienter med uforutsigbar iskemi ved ST-elevasjonsmyokardinfarkt (STEMI). Vi utfører en randomisert studie der pasienter på vei for pPCI blir allokert til enten rPerC eller en standardbehandling for å evaluere om vevsskaden kan reduseres. Effektmål vil være infarktstørrelse bestemt ved scintigrafi (endelig infarktstørrelse og berging).

Hensikt

Formålet med denne studien er å undersøke nytten av rPerC hos STEMI-pasienter behandlet med pPCI. Effekten vil bli evaluert ved 1) begrensning av infarktstørrelse (berging og endelig infarktstørrelse) bestemt ved myokardscintigrafi (SPECT), 2) elektrokardiografiske og angiografiske tegn på vevsperfusjon, 3) frigjøring av iskemiske markører 5) ekkokardiografiske markører av venstre ventrikkel funksjon og 5) kliniske endepunkter (Major Adverse Cardiac Events (MACE: død, reinfarkt, behov for revaskularisering, invaliderende hjerneslag)) ved utskrivning og etter 30 dager.

Beskrivelse og evaluering av de etiske aspektene ved studien

Studiepasienter behandlet med pPCI blir randomisert til forbehandling med rPerC eller ingen forbehandling (kontrollgruppe). Randomiseringen vil skje i ambulansen eller på lokalsykehuset. Med sikte på ikke å forårsake unødvendige forsinkelser, avbrytes forbehandlingen dersom pasienten kommer til katet. lab. før forbehandlingen er avsluttet. Ubehaget i forbindelse med forbehandlingen har vist seg å være minimalt.

Informasjon om studiepopulasjon

Pasientene rekrutteres blant pasienter innlagt eller overført til Kardiologisk avdeling B, Skejby Sygehus for pPCI-behandling for STEMI.

Gjennomgå metodene som er brukt

rPerC Forbehandlingen i rPerC-gruppen omfatter 4 x (5 min. okklusjon av høyre øvre ekstremitet etterfulgt av 5 min. reperfusjon) som utføres under transporten mot Skejby Sygehus. Okklusjonen oppnås ved oppblåsing av en blodtrykksturniquet plassert på pasientens høyre lår til 200 mm Hg eller 25 mmHg over pasientens systoliske blodtrykk når den er høyere enn 200 mm Hg.

Angiografi Den initiale angiografien utføres i minst to plan etter administrering av nitroglyserin 0,2 mg intrakoronar og filmes med 25 bilder/sek. Lesjonen skal plasseres sentralt i bildet med tuppen av ledekateteret visuelt i bildet.

Den endelige angiografien utføres i samme plan som den initiale angiografien og etter administrering av nitroglyserin 0,2 mg intrakoronar. Angiografien filmes med 25 bilder/sek. og filmingen fortsetter til en tydelig projeksjon av sinus coronarius. Angiogrammet er filmet med og uten forstørrelse med sikte på å projisere periferien av karene.

Den siste angiografien utføres to minutter etter siste dilatasjon - forutsatt at pasienten er hemodynamisk stabil.

Perkutan intervensjon og antitrombotisk behandling Pasientene vil få utført PCI i henhold til eksisterende prosedyrer og retningslinjer ved Skejby sykehus.

Elektrokardiogram (EKG) og overvåking Kontinuerlig 12-avlednings ST-overvåking initieres på stedet ved bruk av en kommersiell monitor-defibrillator (LIFEPAK 12, Medtronic Emergency Response Systems, USA), og fortsetter under transport til det lokale sykehuset (hvis den ikke omgås) og under overføring til intervensjonssykehuset. Ved ankomst til intervensjonssykehuset erstattes tradisjonelle EKG-elektroder med radiolucente karbonfiberledningstrådelektroder (Ambu Blue Sensor QR-elektroder, Ambu A/S, Danmark) som gjør at ST-overvåking kan fortsettes under og 90 minutter etter PCI. De analoge EKG-signalene samplet av systemet digitaliseres med en samplingsfrekvens på 500 Hz for behandling av GE/Marquette Medical Systems 12SL EKG-tolkningsalgoritme. Ved 30-sekunders intervall genererer ST-overvåkingsprogrammet et median QRST-kompleks for alle 12 avledninger basert på en 10-sekunders epoke med EKG-data. Fra hvert av disse median QRST-kompleksene estimerer programmet ST-avviket ved STM-punktet, halvveis mellom J-punktet til QRS-komplekset og starten av T-bølgen. Hvis en endring på 0,1 mV i ST-avvik varer i 2,5 minutter, henter og lagrer programvaren automatisk en 10-sekunders 12-avlednings EKG-kurve. Alle 12-avlednings EKG-kurver og kontinuerlig ST-overvåkingsdata overføres til en personlig datamaskin og lagres med en tilfeldig nøkkel for påfølgende blindanalyse ved Core Lab. på Skejby Sygehus.

Biokjemiske iskemimarkører Sirkulerende konsentrasjoner av troponin T (TnT) måles ved ankomst, 8-12 timer, 20-24 timer og til slutt 90-102 timer etter symptomdebut.

Scintigrafiske metoder To scintigrafiske undersøkelser utføres for å bestemme henholdsvis risikoområde (AAR), endelig infarktstørrelse (FIS), regional veggbevegelse og regional veggfortykkelse.

Risikoområde (AAR): (den delen av venstre ventrikkel som er uten perfusjon før PCI) Bestemmes ved sporinjeksjon under pågående koronar okklusjon som betyr sporinjeksjon før PCI, men avbildning etter pPCI.

Endelig infarktstørrelse (FIS): (Den del av venstre ventrikkel som er uten perfusjon 1 måned etter PCI) Bestemmes ved myokardscintigrafi i hvile 1 måned etter pPCI.

Følgende parametere beregnes:

Berging : AAR minus FIS (% av venstre ventrikkel) Bergingsindeks (%): Berging / AAR. Venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon (LVEF) (%): (EDV - ESV)/EDV. Hver myokardscintigrafi utføres etter administrering av 700 ± 10 % MBq 99mTc-Sestamibi som en intravenøs bolusinjeksjon. Innsamling utføres som gated SPECT innen 8 timer etter sporstoffinjeksjon. Myokardperfusjonen analyseres og kvantifiseres ved bruk av tolkningsprogramvaren QPS og QGS. Ved hver undersøkelse bestemmes dels myokardperfusjonsdefekt i prosent av venstre ventrikkel myokard, dels venstre ventrikkel endediastolisk og endesystolisk volum (EDV og ESV) og dels regional veggbevegelse og veggtykkelse.

Design og dataregistrering Pasientene randomiseres til pPCI-behandling med eller uten forutgående rIPC. Alle dataanalyser fra studien vil bli analysert blindet med hensyn til pasientens randomisering.

For hver deltaker som inngår i studien fylles det ut et case record form (CRF).

Definisjon og karakteristikk av effektparametere og andre registrerte data En fortløpende pasientregistrering utføres av en karakteristikk av studiepopulasjonen og en registrering av årsaker til eksklusjon. Kliniske, angiografiske og prosedyrerelaterte variabler som i Vest-Dansk Hjertedatabase vil bli brukt.

Dataevaluering For hver av de primære og sekundære kliniske effektparametrene utføres en sammenlignende undersøkelse av rPerC- og ikke rPerC-behandlede pasientgrupper.

Statistikk Dimensjonering av studien: Tidligere undersøkelser har vist at risikoområdet i forbindelse med STEMI er ca. 30 % av venstre ventrikkel. Erfaringer fra undersøkelser ved Kardiologisk avdeling B og nukleærmedisinsk avdeling, Skejby Sygehus, har vist at den endelige infarktstørrelsen hos STEMI-pasienter behandlet med pPCI er ca. 15 %.

Det er anslått at en 20 % reduksjon i infarktstørrelse (f.eks. fra 15 % til 12 %) vil være klinisk relevant. Med en spredning av infarktstørrelsen på 15 %, som er i samsvar med våre tidligere funn, påvisning av en slik reduksjon med risiko for type 2 feil på 80 % (2α=0,80) vil kreve 109 pasienter i hver gruppe. Vi planlegger inkludering av totalt 250 pasienter for å sikre fullstendige data.

Studien vil bli analysert etter intention-to-treat prinsipper. En endelig spesifikasjon vil bli utført med uparet parametrisk eller ikke-parametrisk statistikk.