Fjärrstyrd ischemisk förkonditionering i primär PCI

Primär perkutan koronar intervention (pPCI) är den föredragna behandlingen vid hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI). Den infarktrelaterade artären (IRA) kan öppnas hos mer än 90 % av patienterna. STEMI-patienter slutar dock fortfarande med en ihållande perfusionsdefekt av mycket varierande storlek, vilket indikerar att tilläggsbehandling kan ge ytterligare skydd mot vävnadsskador. Ischemisk prekonditionering (IPC) är en intervention där myokardiet hotat av ischemi utsätts för korta och upprepade subletala ischemiska episoder före ihållande ischemi (lokal IPC). En systemisk respons med skydd av mer avlägsna organ (remote IPC (rIPC)) kan också induceras. Vi har nyligen funnit att den infarktreducerande effekten kan erhållas genom obstruktion av en extremitet även om fjärrstimulansen initieras efter ihållande ocklusion av en kransartär, den så kallade fjärrprekonditioneringen (rPerC). Det kliniska perspektivet är nu att undersöka om rPerC kan minska infarktstorleken hos patienter med oförutsägbar ischemi vid hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI). Vi genomför en randomiserad studie där patienter på väg för pPCI allokeras till antingen rPerC eller en standardbehandling för att utvärdera om vävnadsskadan kan minskas. Effektmåttet kommer att vara infarktstorleken bestämd med scintigrafi (slutlig infarktstorlek och räddning).

Syfte

Syftet med denna studie är att undersöka användbarheten av rPerC hos STEMI-patienter som behandlas med pPCI. Effekten kommer att utvärderas genom 1) begränsning av infarktstorlek (räddning och slutlig infarktstorlek) bestäms av myokardscintigrafi (SPECT), 2) elektrokardiografiska och angiografiska tecken på vävnadsperfusion, 3) frisättning av ischemiska markörer 5) ekokardiografiska markörer för vänster kammare funktion och 5) kliniska end-points (Major Adverse Cardiac Events (MACE: död, reinfarkt, behov av revaskularisering, invaliderande stroke)) vid utskrivning och efter 30 dagar.

Beskrivning och utvärdering av studiens etiska aspekter

Studiepatienter som behandlas med pPCI randomiseras till förbehandling med rPerC eller ingen förbehandling (kontrollgrupp). Randomiseringen kommer att ske i ambulansen eller på det lokala sjukhuset. I syfte att inte orsaka onödiga förseningar avbryts förbehandlingen om patienten kommer till katet. labb. innan förbehandlingen är klar. Besvären i samband med förbehandlingen har visat sig vara minimala.

Information om studiepopulation

Patienterna rekryteras bland patienter inlagda eller överförda till kardiologiska avdelning B, Skejby Sygehus för pPCI-behandling för STEMI.

Gå igenom de metoder som används

rPerC Förbehandlingen i rPerC-gruppen omfattar 4 x (5 min. ocklusion av höger övre extremitet följt av 5 min. reperfusion) som utförs under transporten mot Skejby Sygehus. Tilltäppningen erhålls genom uppblåsning av en blodtryckstäckare placerad på patientens högra lår till 200 mm Hg eller 25 mmHg över patientens systoliska blodtryck när det är högre än 200 mm Hg.

Angiografi Den initiala angiografin utförs i minst två plan efter administrering av nitroglycerin 0,2 mg intrakoronar och filmas med 25 bilder/sek. Skadan ska placeras centralt i bilden med spetsen av den styrande katetern visuellt i bilden.

Den slutliga angiografin utförs i samma plan som den initiala angiografin och efter administrering av nitroglycerin 0,2 mg intrakoronar. Angiografin filmas med 25 bilder/sek. och filmningen fortsätter tills en tydlig projicering av sinus coronarius. Angiogrammet filmas med och utan förstoring i syfte att projicera kärlens periferi.

Den sista angiografin görs två minuter efter den sista dilatationen - förutsatt att patienten är hemodynamiskt stabil.

Perkutan intervention och antitrombotisk behandling Patienterna kommer att få PCI utförd i enlighet med befintliga rutiner och riktlinjer på Skejby sjukhus.

Elektrokardiogram (EKG) och övervakning Kontinuerlig 12-avlednings ST-övervakning initieras på platsen med användning av en kommersiell monitor-defibrillator (LIFEPAK 12, Medtronic Emergency Response Systems, USA), och fortsätter under transporten till det lokala sjukhuset (om den inte förbigås) och under överföring till interventionssjukhuset. Vid ankomsten till interventionssjukhuset ersätts traditionella EKG-elektroder av radiolucenta kolfiberledningstrådselektroder (Ambu Blue Sensor QR-elektroder, Ambu A/S, Danmark) vilket gör att ST-övervakningen kan fortsätta under och 90 minuter efter PCI. De analoga EKG-signalerna som samplas av systemet digitaliseras med en samplingsfrekvens på 500 Hz för bearbetning av GE/Marquette Medical Systems 12SL EKG-tolkningsalgoritm. Med 30-sekundersintervall genererar ST-övervakningsprogrammet ett median QRST-komplex för alla 12 avledningar baserat på en 10-sekunders epok av EKG-data. Från vart och ett av dessa median QRST-komplex uppskattar programmet ST-avvikelsen vid STM-punkten, halvvägs mellan J-punkten för QRS-komplexet och början av T-vågen. Om en förändring på 0,1 mV i ST-avvikelsen varar i 2,5 minuter, hämtar och lagrar programvaran automatiskt en 10-sekunders 12-avlednings-EKG-vågform. Alla 12-avlednings EKG-vågformer och kontinuerlig ST-övervakningsdata överförs till en persondator och lagras med en slumpmässig nyckel för efterföljande blindanalys vid Core Lab. vid Skejby Sygehus.

Biokemiska ischemimarkörer Cirkulerande koncentrationer av troponin T (TnT) mäts vid ankomst, 8-12 timmar, 20-24 timmar och slutligen 90-102 timmar efter symtomdebut.

Scintigrafiska metoder Två scintigrafiska undersökningar utförs för bestämning av riskområde (AAR), slutlig infarktstorlek (FIS), regional väggrörelse respektive regional väggförtjockning.

Riskområde (AAR): (Den del av vänster kammare som är utan perfusion före PCI) Bestäms genom spårämnesinjektion under pågående kranskärlsocklusion, vilket innebär spårämnesinjektion före PCI men avbildning efter pPCI.

Slutlig infarktstorlek (FIS): (Den del av vänster kammare som är utan perfusion 1 månad efter PCI) Bestäms genom myokardscintigrafi i vila 1 månad efter pPCI.

Följande parametrar beräknas:

Bärgning : AAR minus FIS (% av vänster ventrikel) Bärgningsindex (%): Bärgning / AAR. Vänster ventrikulär ejektionsfraktion (LVEF) (%): (EDV - ESV)/EDV. Varje myokardscintigrafi utförs efter administrering av 700 ± 10 % MBq 99mTc-Sestamibi som en intravenös bolusinjektion. Förvärv utförs som gated SPECT inom 8 timmar efter spårämnesinjektion. Myokardperfusionen analyseras och kvantifieras med hjälp av tolkningsprogramvaran QPS och QGS. Vid varje undersökning bestäms dels myokardperfusionsdefekt i procent av vänsterkammarmyokardiet, dels vänsterkammaränddiastolisk och slutsystolisk volym (EDV och ESV) och dels regional väggrörelse och väggförtjockning.

Design och dataregistrering Patienterna randomiseras till pPCI-behandling med eller utan föregående rIPC. Alla dataanalyser från studien kommer att analyseras blinda avseende patientens randomisering.

För varje deltagare som ingår i studien fylls ett ärendeformulär (CRF) i.

Definition och karakteristik av effektparametrar och andra registrerade data En konsekutiv patientregistrering utförs av en egenskap hos studiepopulationen och en registrering av orsaker till uteslutning. Kliniska, angiografiska och procedurrelaterade variabler som i den västdanska hjärtdatabasen kommer att användas.

Datautvärdering För var och en av de primära och sekundära kliniska effektparametrarna görs en jämförande undersökning av de rPerC- och inte rPerC-behandlade patientgrupperna.

Statistik Dimensionering av studien: Tidigare undersökningar har visat att riskområdet i samband med STEMI är cirka 30 % av vänster kammare. Erfarenheter från undersökningar vid avdelningen för kardiologi B och avdelningen för nuklearmedicin, Skejby Sygehus, har visat att den slutliga infarktstorleken hos STEMI-patienter som behandlas med pPCI är cirka 15 %.

Det uppskattas att en 20 % minskning av infarktstorleken (t.ex. från 15 % till 12 %) kommer att vara kliniskt relevant. Med en spridning av infarktstorleken på 15 %, vilket är i enlighet med våra tidigare fynd, upptäckt av en sådan minskning med en risk för typ 2-fel på 80 % (2α=0,80) kommer att kräva 109 patienter i varje grupp. Vi planerar att inkludera totalt 250 patienter för att säkra fullständiga data.

Studien kommer att analyseras efter intention-to-treat principer. En slutlig specifikation kommer att utföras med oparad parametrisk eller icke-parametrisk statistik.