Дистанционное ишемическое прекондиционирование при первичном ЧКВ

Первичное чрескожное коронарное вмешательство (пЧКВ) является предпочтительным методом лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST). Инфарктно-связанная артерия (ИСА) может быть открыта более чем у 90% пациентов. Тем не менее, пациенты с ИМпST по-прежнему имеют стойкий дефект перфузии различной величины, что указывает на то, что дополнительное лечение может добавить дополнительную защиту от повреждения тканей. Ишемическое прекондиционирование (ИПК) представляет собой вмешательство, при котором миокард, находящийся под угрозой ишемии, подвергается кратковременным и повторным сублетальным эпизодам ишемии до развития устойчивой ишемии (локальное ИПК). Также может быть индуцирован системный ответ с защитой более отдаленных органов (удаленный IPC (rIPC)). Недавно мы обнаружили, что эффект уменьшения инфаркта может быть получен путем обструкции конечности, даже если дистанционный стимул инициируется после устойчивой окклюзии коронарной артерии, так называемое дистанционное предварительное кондиционирование (rPerC). Клиническая перспектива в настоящее время заключается в изучении того, может ли rPerC уменьшить размер инфаркта у пациентов с непредсказуемой ишемией при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST). Мы проводим рандомизированное исследование, в котором пациенты, находящиеся на пути к pPCI, распределяются либо на rPerC, либо на стандартное лечение, чтобы оценить, можно ли уменьшить повреждение тканей. Мерой эффекта будет размер инфаркта, определяемый сцинтиграфией (окончательный размер инфаркта и спасение).

Цель

Целью настоящего исследования является изучение полезности rPerC у пациентов с ИМпST, получавших пЧКВ. Эффект будет оцениваться по 1) ограничению размера инфаркта (спасительный и окончательный размер инфаркта), определяемому сцинтиграфией миокарда (ОФЭКТ), 2) электрокардиографическим и ангиографическим признакам тканевой перфузии, 3) выбросу ишемических маркеров 5) эхокардиографическим маркерам левого желудочка функции и 5) клинические конечные точки (тяжелые нежелательные явления со стороны сердца (MACE: смерть, повторный инфаркт, необходимость реваскуляризации, инвалидизирующий инсульт)) при выписке и через 30 дней.

Описание и оценка этических аспектов исследования

Исследуемые пациенты, получавшие pPCI, были рандомизированы для предварительного лечения rPerC или без предварительного лечения (контрольная группа). Рандомизация будет проходить в машине скорой помощи или в местной больнице. Чтобы не вызывать ненужных задержек, предварительная обработка прекращается, если пациент прибывает на катетеризацию. лаборатория до завершения предварительной обработки. Было показано, что дискомфорт в связи с предварительной обработкой минимален.

Информация об исследуемой популяции

Пациенты набираются среди пациентов, поступивших или переведенных в отделение кардиологии B, Skejby Sygehus для лечения пЧКВ по поводу ИМпST.

Обзор используемых методов

rPerC Предварительная обработка в группе rPerC включает 4 x (5 мин. окклюзия правой верхней конечности с последующим 5 мин. реперфузия), которую проводят во время транспортировки в сторону Skejby Sygehus. Окклюзия достигается путем надувания жгута для измерения артериального давления, наложенного на правое бедро пациента, до 200 мм рт. ст. или на 25 мм рт. ст. выше систолического артериального давления пациента, когда оно выше 200 мм рт. ст.

Ангиография Первичная ангиография выполняется не менее чем в двух плоскостях после внутрикоронарного введения 0,2 мг нитроглицерина и снимается со скоростью 25 кадров/сек. Поражение должно быть расположено в центре снимка так, чтобы кончик проводникового катетера был виден на снимке.

Заключительную ангиографию проводят в тех же плоскостях, что и начальную ангиографию, и после внутрикоронарного введения 0,2 мг нитроглицерина. Ангиография снимается со скоростью 25 кадров/сек. и съемку продолжают до четкой проекции коронарного синуса. Ангиограмму снимают с увеличением и без увеличения с целью проекции периферии сосудов.

Заключительную ангиографию проводят через две минуты после последней дилатации — при условии, что пациент гемодинамически стабилен.

Чрескожное вмешательство и антитромботическое лечение Пациентам будет проведено ЧКВ в соответствии с существующими процедурами и рекомендациями в больнице Скейби.

Электрокардиограмма (ЭКГ) и мониторинг Непрерывный мониторинг ST в 12 отведениях начинается на месте происшествия с использованием имеющегося в продаже монитора-дефибриллятора (LIFEPAK 12, Medtronic Emergency Response Systems, США) и продолжается во время транспортировки в местную больницу (если не шунтирован) и при переводе в интервенционный стационар. По прибытии в интервенционную больницу традиционные электроды ЭКГ заменяются рентгенопрозрачными проволочными электродами из углеродного волокна (QR-электроды Ambu Blue Sensor, Ambu A/S, Дания), что позволяет продолжать мониторинг ST во время и в течение 90 минут после ЧКВ. Аналоговые сигналы ЭКГ, отобранные системой, оцифровываются с частотой дискретизации 500 Гц для обработки алгоритмом интерпретации ЭКГ GE/Marquette Medical Systems 12SL. С 30-секундным интервалом программа мониторинга ST генерирует медианный комплекс QRST для всех 12 отведений на основе 10-секундного периода данных ЭКГ. По каждому из этих медианных комплексов QRST программа оценивает отклонение ST в точке STM, на полпути между точкой J комплекса QRS и началом зубца T. Если изменение отклонения ST на 0,1 мВ сохраняется в течение 2,5 минут, программное обеспечение автоматически получает и сохраняет 10-секундную кривую ЭКГ в 12 отведениях. Все кривые ЭКГ в 12 отведениях и данные непрерывного мониторинга ST передаются на персональный компьютер и сохраняются с помощью случайного ключа для последующего слепого анализа в Core Lab. в Скейби Сигехус.

Биохимические маркеры ишемии Концентрацию циркулирующего тропонина Т (ТнТ) измеряют при поступлении, через 8-12 часов, 20-24 часа и, наконец, через 90-102 часа после появления симптомов.

Сцинтиграфические методы Два сцинтиграфических исследования проводятся для определения области риска (AAR), окончательного размера инфаркта (FIS), регионарного движения стенки и регионарного утолщения стенки соответственно.

Зона риска (AAR): (та часть левого желудочка, в которой отсутствует перфузия до ЧКВ). Определяется введением индикатора во время продолжающейся окклюзии коронарных артерий, что означает введение индикатора до ЧКВ, но визуализация после пЧКВ.

Окончательный размер инфаркта (FIS): (часть левого желудочка без перфузии через 1 месяц после ЧКВ) Определяется сцинтиграфией миокарда в покое через 1 месяц после ЧКВ.

Рассчитываются следующие параметры:

Спасение: AAR минус FIS (% левого желудочка) Индекс спасения (%): Спасение/AAR. Фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) (%): (КДО - КСО)/КДО. Каждую сцинтиграфию миокарда проводят после введения 700 ± 10% МБк 99mTc-Sestamibi в виде внутривенной болюсной инъекции. Получение выполняется с помощью стробируемой ОФЭКТ в течение 8 часов после введения индикатора. Перфузия миокарда анализируется и количественно оценивается с использованием программного обеспечения для интерпретации QPS и QGS. При каждом исследовании определяют частично дефект перфузии миокарда в процентах от миокарда левого желудочка, частично конечно-диастолический и конечно-систолический объемы левого желудочка (КДО и КСО) и частично регионарное движение стенки и ее утолщение.

Дизайн и регистрация данных Пациентов рандомизируют для лечения pPCI с предшествующим rIPC или без него. Все анализы данных исследования будут анализироваться вслепую в отношении рандомизации пациента.

На каждого участника, включенного в исследование, заполняется регистрационная карта (CRF).

Определение и характеристика параметров эффекта и других зарегистрированных данных. Последовательная регистрация пациентов осуществляется путем характеристики исследуемой популяции и регистрации причин исключения. Будут использоваться клинические, ангиографические и связанные с процедурами переменные, как в западно-датской базе данных сердца.

Оценка данных Для каждого из параметров первичного и вторичного клинического эффекта проводят сравнительное исследование групп пациентов, получавших rPerC и не получавших rPerC.

Статистика Оценка исследования: Предыдущие исследования показали, что зона риска в связи с ИМпST составляет примерно 30% левого желудочка. Опыт исследований в отделении кардиологии B и отделении ядерной медицины Skejby Sygehus показал, что окончательный размер инфаркта у пациентов с ИМпST, получавших пЧКВ, составляет примерно 15%.

Подсчитано, что уменьшение размера инфаркта на 20% (например, с 15% до 12%) будет клинически значимым. При разбросе размера инфаркта 15%, что соответствует нашим предыдущим данным, выявление такого уменьшения с риском ошибки 2-го типа 80% (2α=0,80) потребуется 109 пациентов в каждой группе. Мы планируем включить в общей сложности 250 пациентов, чтобы получить полные данные.

Исследование будет проанализировано в соответствии с принципами намерения лечить. Окончательная спецификация будет выполнена с непарной параметрической или непараметрической статистикой.