Ischemische preconditionering op afstand in primaire PCI

Primaire percutane coronaire interventie (pPCI) is de voorkeursbehandeling bij myocardinfarct met ST-elevatie (STEMI). Bij meer dan 90% van de patiënten kan de infarctgerelateerde arterie (IRA) worden geopend. STEMI-patiënten eindigen echter nog steeds met een aanhoudend perfusiedefect van zeer variabele omvang, wat aangeeft dat aanvullende behandeling verdere bescherming tegen weefselbeschadiging kan bieden. Ischemische preconditionering (IPC) is een interventie waarbij het door ischemie bedreigde myocard wordt blootgesteld aan korte en herhaalde subletale ischemische episodes voorafgaand aan aanhoudende ischemie (lokale IPC). Een systemische reactie met bescherming van meer afgelegen organen (remote IPC (rIPC)) kan ook worden geïnduceerd. We hebben onlangs ontdekt dat het infarctverminderende effect kan worden verkregen door obstructie van een extremiteit, ook al wordt de stimulus op afstand geïnitieerd na aanhoudende occlusie van een kransslagader, de zogenaamde preconditionering op afstand (rPerC). Het klinische perspectief is nu om te onderzoeken of rPerC de infarctgrootte kan verminderen bij patiënten met onvoorspelbare ischemie bij myocardinfarct met ST-elevatie (STEMI). We voeren een gerandomiseerde studie uit waarbij patiënten op weg naar pPCI worden toegewezen aan rPerC of een standaardbehandeling om te evalueren of de weefselschade kan worden verminderd. Effectmaat is infarctgrootte bepaald door scintigrafie (uiteindelijke infarctgrootte en salvage).

Doel

Het doel van de huidige studie is om het nut van rPerC te onderzoeken bij STEMI-patiënten die worden behandeld met pPCI. Het effect zal worden geëvalueerd door 1) beperking van de infarctgrootte (salvage en uiteindelijke infarctgrootte) bepaald door myocardiale scintigrafie (SPECT), 2) elektrocardiografische en angiografische tekenen van weefselperfusie, 3) afgifte van ischemische markers 5) echocardiografische markers van linkerventrikel functie en 5) klinische eindpunten (Major Adverse Cardiac Events (MACE: overlijden, herinfarct, behoefte aan revascularisatie, invaliderende beroerte)) bij ontslag en na 30 dagen.

Beschrijving en evaluatie van de ethische aspecten van de studie

Studiepatiënten behandeld met pPCI worden gerandomiseerd naar voorbehandeling met rPerC of geen voorbehandeling (controlegroep). De randomisatie vindt plaats in de ambulance of in het plaatselijke ziekenhuis. Om geen onnodige vertraging te veroorzaken, wordt de voorbehandeling afgebroken als de patiënt bij de katheterisatie arriveert. laboratorium. voordat de voorbehandeling is voltooid. Het ongemak in verband met de voorbehandeling is minimaal gebleken.

Informatie over studiepopulatie

De patiënten worden gerekruteerd onder patiënten die zijn opgenomen of overgebracht naar Afdeling Cardiologie B, Skejby Sygehus voor pPCI-behandeling voor STEMI.

Beoordeling van de gebruikte methoden

rPerC De voorbehandeling in de rPerC-groep omvat 4 x (5 min. occlusie van rechter bovenste extremiteit gevolgd door 5 min. reperfusie) die wordt uitgevoerd tijdens het transport naar Skejby Sygehus. De occlusie wordt verkregen door het opblazen van een bloeddrukband die op de rechterdij van de patiënt is geplaatst tot 200 mm Hg of 25 mm Hg boven de systolische bloeddruk van de patiënt wanneer deze hoger is dan 200 mm Hg.

Angiografie De initiële angiografie wordt uitgevoerd in ten minste twee vlakken na toediening van nitroglycerine 0,2 mg intracoronair en gefilmd met 25 frames/sec. De laesie moet centraal op de foto worden geplaatst met de punt van de geleidekatheter zichtbaar op de foto.

De uiteindelijke angiografie wordt uitgevoerd in dezelfde vlakken als de initiële angiografie en na toediening van nitroglycerine 0,2 mg intracoronair. De angiografie wordt gefilmd met 25 frames/sec. en het filmen wordt voortgezet tot een duidelijke projectie van sinus coronarius. Het angiogram wordt met en zonder vergroting gefilmd met als doel de periferie van de vaten te projecteren.

De laatste angiografie wordt twee minuten na de laatste dilatatie uitgevoerd - op voorwaarde dat de patiënt hemodynamisch stabiel is.

Percutane interventie en antitrombotische behandeling De patiënten zullen een PCI ondergaan in overeenstemming met de bestaande procedures en richtlijnen in het Skejby Hospital.

Elektrocardiogram (ECG) en bewaking Continue ST-bewaking met 12 afleidingen wordt ter plaatse gestart met behulp van een in de handel verkrijgbare monitor-defibrillator (LIFEPAK 12, Medtronic Emergency Response Systems, VS), en wordt voortgezet tijdens transport naar het plaatselijke ziekenhuis (indien niet omzeild) en tijdens de overbrenging naar het interventieziekenhuis. Bij aankomst in het interventieziekenhuis worden de traditionele ECG-elektroden vervangen door radiolucente koolstofvezeldraadelektroden (Ambu Blue Sensor QR-elektroden, Ambu A/S, Denemarken), waardoor ST-bewaking kan worden voortgezet gedurende en 90 minuten na PCI. De analoge ECG-signalen die door het systeem worden bemonsterd, worden gedigitaliseerd met een bemonsteringsfrequentie van 500 Hz voor verwerking door het 12SL ECG-interpretatieve algoritme van GE/Marquette Medical Systems. Met een interval van 30 seconden genereert het ST-bewakingsprogramma een mediaan QRST-complex voor alle 12 afleidingen op basis van een tijdvak van 10 seconden aan ECG-gegevens. Van elk van deze mediane QRST-complexen schat het programma de ST-afwijking op het STM-punt, halverwege tussen het J-punt van het QRS-complex en het begin van de T-golf. Als een verandering van 0,1 mV in de ST-afwijking 2,5 minuut duurt, verkrijgt de software automatisch een 12-afleidingen ECG-golfvorm van 10 seconden en slaat deze op. Alle 12-afleidingen ECG-golfvormen en continue ST-bewakingsgegevens worden overgebracht naar een personal computer en opgeslagen met een willekeurige sleutel voor daaropvolgende geblindeerde analyse in het Core Lab. bij Skejby Sygehus.

Biochemische ischemiemarkers Circulerende concentraties van troponine T (TnT) worden gemeten bij aankomst, 8-12 uur, 20-24 uur en ten slotte 90-102 uur na het begin van de symptomen.

Scintigrafische methoden Er worden twee scintigrafische onderzoeken uitgevoerd om respectievelijk het risicogebied (AAR), de uiteindelijke infarctgrootte (FIS), de beweging van de regionale wand en de verdikking van de regionale wand te bepalen.

Area at risk (AAR): (Dat deel van de linker ventrikel zonder perfusie voorafgaand aan PCI) Bepaald door tracer-injectie tijdens lopende coronaire occlusie, wat betekent tracer-injectie voorafgaand aan PCI maar beeldvorming na pPCI.

Definitieve infarctgrootte (FIS): (Dat deel van de linkerventrikel dat 1 maand na PCI zonder perfusie is) Bepaald door myocardscintigrafie in rust 1 maand na pPCI.

De volgende parameters worden berekend:

Salvage: AAR minus FIS (% van linkerventrikel) Salvage-index (%): Salvage / AAR. Linkerventrikelejectiefractie (LVEF) (%): (EDV - ESV)/EDV. Elke myocardscintigrafie wordt uitgevoerd na toediening van 700 ± 10% MBq 99mTc-Sestamibi als een intraveneuze bolusinjectie. Acquisitie wordt uitgevoerd als gated SPECT binnen 8 uur na tracer-injectie. De myocardiale perfusie wordt geanalyseerd en gekwantificeerd met behulp van de interpretatiesoftware QPS en QGS. Bij elk onderzoek wordt deels myocardperfusiedefect als percentage van het linkerventrikelmyocard, deels linkerventrikel einddiastolisch en eindsystolisch volume (EDV en ESV) en deels regionale wandbeweging en wandverdikking bepaald.

Opzet en dataregistratie De patiënten worden gerandomiseerd naar pPCI-behandeling met of zonder voorafgaande rIPC. Alle gegevensanalyses van de studie zullen geblindeerd worden geanalyseerd met betrekking tot de randomisatie van de patiënt.

Voor elke deelnemer aan het onderzoek wordt een case record form (CRF) ingevuld.

Definitie en kenmerk van effectparameters en andere geregistreerde gegevens Een opeenvolgende patiëntenregistratie wordt uitgevoerd door een kenmerk van de onderzoekspopulatie en een registratie van oorzaken van uitsluiting. Klinische, angiografische en proceduregerelateerde variabelen zoals in de West-Danish Heart Database zullen worden gebruikt.

Gegevensevaluatie Voor elk van de primaire en secundaire klinische effectparameters wordt een vergelijkend onderzoek van de met rPerC en niet met rPerC behandelde patiëntengroepen uitgevoerd.

Statistieken Dimensionering van de studie: Eerdere onderzoeken hebben aangetoond dat het risicogebied in verband met STEMI ongeveer 30% van de linker ventrikel is. Ervaringen uit onderzoeken bij afdeling Cardiologie B en afdeling Nucleaire Geneeskunde, Skejby Sygehus, hebben aangetoond dat de uiteindelijke infarctgrootte bij STEMI-patiënten die met pPCI worden behandeld ongeveer 15% is.

Geschat wordt dat een vermindering van 20% van de grootte van het infarct (bijv. van 15% naar 12%) klinisch relevant zal zijn. Bij een spreiding van de infarctgrootte van 15%, die in overeenstemming is met onze eerdere bevindingen, detectie van een dergelijke reductie met een risico op type 2-fouten van 80% (2α=0,80) zal 109 patiënten in elke groep nodig hebben. We plannen inclusie van in totaal 250 patiënten om volledige gegevens veilig te stellen.

De studie zal worden geanalyseerd op basis van intention-to-treat-principes. Een definitieve specificatie zal worden uitgevoerd met ongepaarde parametrische of niet-parametrische statistieken.