Chimiothérapie ou non, après traitement complet du cancer du foie chez les patients cirrhotiques (GEMOXIAL)

Le meilleur traitement du carcinome hépatocellulaire (CHC) avec cirrhose est actuellement la transplantation hépatique car elle traite le cancer et la maladie causale. Pour la majorité des patients, la greffe n'est pas proposée, et le traitement curatif reste la résection chirurgicale. La radiofréquence ou la cryothérapie permettent actuellement la destruction locale (ou ablation) du petit CHC, avec des résultats qui semblent équivalents à la résection chirurgicale. Ces dernières techniques augmentent les possibilités thérapeutiques en présence d'insuffisance hépatique. Cependant, tous ces traitements sont suivis de taux de récidive élevés (50 à 70 % à 5 ans et près de 100 % à 10 ans). Le développement de nodules tumoraux, non détectés au moment du traitement curatif, ou la survenue de nouveaux CHC, sous les effets du processus cirrhotique ou de modifications génomiques virales expliquent ces résultats décevants. Il semble donc indispensable d'associer un traitement adjuvant à la résection chirurgicale ou à la destruction locale. La chimiothérapie intra-artérielle avec ou sans embolisation est une approche thérapeutique largement évaluée dont les résultats sont contradictoires. Plusieurs études rétrospectives, semblent néanmoins montrer un bénéfice de ce traitement en situation adjuvante. La chimiothérapie systémique, longtemps considérée comme inefficace, connaît actuellement un regain d'intérêt du fait de l'utilisation de nouveaux médicaments comme la gemcitabine et l'oxaliplatine (régime GEMOX). Ce régime a montré un certain effet dans une étude de phase II dans les formes avancées de CHC avec cirrhose. Nous proposons de tester par une étude prospective randomisée multicentrique de phase III, l'efficacité d'un traitement adjuvant par chimiothérapie systémique ou chimiothérapie LIPIODOLISÉE intra-artérielle (CIAL), après chirurgie ou destruction locale complète d'un CHC. Trois groupes seront comparés : un groupe de patients non traités (n=109), un groupe de patients traités par chimiothérapie intra-artérielle (CIAL = cisplatine 75 mg + lipiodol 10 ml ; 3 cures toutes les 6 semaines)(n=77) et un groupe de patients traités par chimiothérapie systémique (GEMOX= jour 1 : gemcitabine 1000 mg/m² iv en 100 min ; jour 2 : oxaliplatine 100 mg/m² iv en 2h ; 8 cures toutes les 2 semaines, j1 = j14)(n=77 ). La sélection et la randomisation sont prévues 4 à 8 semaines après le traitement complet du CHC. Un suivi identique pour les 3 groupes comprend des examens cliniques, biologiques, morphologiques tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans. Le critère principal de l'étude est la survie sans récidive. Les objectifs secondaires sont la survie globale, la sécurité et une estimation des coûts des différents traitements. Les résultats attendus sont 1) de démontrer l'efficacité d'au moins un de ces traitements adjuvants après traitement complet du CHC chez les patients cirrhotiques et 2) de déterminer le meilleur traitement adjuvant. La durée d'inclusion estimée est de 2 ans, avec une analyse du critère principal à 3 ans. Un suivi de 5 ans est prévu pour chaque patient, débouchant sur une durée d'étude de 7 ans.