Quimioterapia ou não, após tratamento completo do câncer hepático em pacientes cirróticos (GEMOXIAL)

O melhor tratamento para o carcinoma hepatocelular (CHC) com cirrose, atualmente, é o transplante de fígado por tratar o câncer e a doença causal. Para a maioria dos pacientes, o transplante não é proposto, permanecendo o tratamento curativo a ressecção cirúrgica. A radiofrequência ou a crioterapia permitem atualmente a destruição (ou ablação) local do pequeno CHC, com resultados que parecem equivalentes à ressecção cirúrgica. Estas últimas técnicas aumentam as possibilidades terapêuticas na presença de insuficiência hepática. No entanto, todos esses tratamentos são seguidos por altas taxas de recorrência (50 - 70% em 5 anos e próximo a 100% em 10 anos). O desenvolvimento de nódulos tumorais, não detectados no momento do tratamento curativo, ou a ocorrência de novo CHC, sob os efeitos do processo cirrótico ou modificações genômicas virais explicam esses resultados decepcionantes. Portanto, parece fundamental associar um tratamento adjuvante à ressecção cirúrgica ou à destruição local. A quimioterapia intra-arterial com ou sem embolização é uma abordagem terapêutica amplamente avaliada e cujos resultados são contraditórios. Vários estudos retrospectivos parecem, no entanto, mostrar um benefício deste tratamento em situação adjuvante. A quimioterapia sistêmica por muito tempo considerada ineficaz, atualmente tem renovado interesse devido ao uso de novas drogas como a gencitabina e a oxaliplatina (esquema GEMOX). Este regime mostrou um certo efeito em um estudo de fase II em formas avançadas de CHC com cirrose. Propomos testar, por meio de um estudo prospectivo randomizado multicêntrico de fase III, a eficácia de um tratamento adjuvante por quimioterapia sistêmica ou quimioterapia LIPIODOLISADA intra-arterial (CIAL), após cirurgia ou destruição local completa do CHC. Três grupos serão comparados: um grupo de pacientes não tratados (n=109), um grupo de pacientes tratados por quimioterapia intra-arterial (CIAL = cisplatina 75 mg + lipiodol 10 ml; 3 cursos a cada 6 semanas) (n=77) e um grupo de pacientes tratados por quimioterapia sistêmica (GEMOX= dia 1: gencitabina 1000 mg/m² iv em 100 min; dia 2: oxaliplatina 100 mg/m² iv em 2h; 8 ciclos a cada 2 semanas, d1 = d14)(n=77 ). A seleção e randomização são planejadas 4-8 semanas após o tratamento completo do CHC. O acompanhamento idêntico para os 3 grupos inclui exames clínicos, biológicos e morfológicos a cada 3 meses por 2 anos, depois a cada 6 meses por 3 anos. O principal critério do estudo é a sobrevida sem recorrência. Os objetivos secundários são a sobrevida global, a segurança e a estimativa dos custos dos diversos tratamentos. Os resultados esperados são 1) demonstrar a eficácia de pelo menos um desses tratamentos adjuvantes após o tratamento completo do CHC em pacientes cirróticos e 2) determinar o melhor tratamento adjuvante. O tempo estimado de inclusão é de 2 anos, com análise do critério principal em 3 anos. Está previsto um acompanhamento de 5 anos para cada paciente, levando a um estudo de 7 anos de duração.