Thérapie antirétrovirale de deuxième intention chez les patients en échec aux régimes à base d'inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)

Avec au moins 80 000 personnes infectées par le VIH-1 dans toute la Thaïlande qui reçoivent actuellement une combinaison à dose fixe de d4T/3TC/NVP ou de GPOvir en tant que thérapie de recommandation nationale de première intention, nous serons inévitablement confrontés à un problème de résistance chez un grand nombre de patients dans un proche avenir. Par conséquent, une enquête approfondie sur le meilleur traitement de deuxième intention pour ces personnes est nécessaire. Compte tenu de la situation en Thaïlande où le fardeau économique est un défi majeur, le traitement de deuxième ligne devra offrir la plus grande efficacité et rentabilité possible.

Les thérapies de deuxième ligne nécessitent un traitement avec des combinaisons de médicaments, y compris des inhibiteurs de protéase [3]. De telles concentrations élevées de médicament peuvent être atteintes en combinant des inhibiteurs de protéase (tels que l'indinavir, le saquinavir, l'amprénavir et le lopinavir) avec le ritonavir (RTV), connu pour augmenter les autres taux plasmatiques de protéase par une puissante inhibition du cytochrome P450. Le RTV à faible dose (100 mg bid) améliore significativement la pharmacocinétique (ASC et demi-vie plasmatique) de la plupart des inhibiteurs de la protéase, à l'exception du nelfinavir. Cependant, ces associations sont plus coûteuses, surtout si les INTI sont poursuivis. En plus d'augmenter le coût, la poursuite des INTI peut ne pas ajouter à l'effet antiviral (en cas de résistance) et peut prolonger la toxicité observée lors du régime précédent.

Les essais de thérapie par IP monoboostés chez des adultes séropositifs, en tant que traitement d'entretien après suppression de la charge virale, se sont révélés efficaces et sûrs [4-6]. Cette stratégie permet non seulement de réduire le nombre de pilules par dose, mais aussi de réduire le coût des ARV et d'améliorer l'adhésion du patient.

Le lopinavir/ritonavir (LPV/r) est un inhibiteur de protéase largement utilisé en raison de sa haute efficacité et de sa barrière génétique élevée. En monothérapie d'entretien après la suppression virale du VIH-1, le LPV/r a montré son efficacité dans 4 essais chez l'adulte avec une suppression virologique de 81 à 94 % [4, 7]. Dans l'étude OK[4], les cas d'échec virologique avaient des doses manquées significativement plus élevées (p = 0,008). La re-suppression virale après la réintroduction des 2NRTI a été obtenue dans le bras monothérapie LPV/r. Une étude pilote sur le passage à la monothérapie LPV/r à partir d'un traitement à base d'INNTI a été rapportée avec 92 % des participants sous traitement à la semaine 48 ayant un ARN VIH <75 copies/mL[8].

Dans l'étude OK04[9], 196 patients ont été randomisés pour recevoir soit LPV/r en monothérapie, soit LPV/r plus 2NRTI. Le pourcentage de suppression virale à < 50 copies/ml, à la semaine 96 était de 77 % dans le bras LPV/r en monothérapie et de 78 % dans le bras LPV/r plus 2 INTI.

Dans l'étude MONARK, le LPV/r en monothérapie a été utilisé chez 138 adultes naïfs et le pourcentage de suppression virale à la semaine 48 était de 71 % contre 75 % dans le bras LPV/r plus AZT et 3TC [10] (p = 0,69). Deux patients en monothérapie LPV/r ont développé des mutations PI, mais tous deux ont été capables de resupprimer l'ARN-VIH lorsque des INTI ont été ajoutés. Aucun des deux patients n'a présenté de résistance phénotypique au LPV/r.

Par conséquent, nous proposons cette étude approfondie pour nous guider dans l'identification du meilleur schéma thérapeutique de deuxième intention afin de nous préparer au problème de résistance aux antirétroviraux à grande échelle en Thaïlande.